viernes, 22 de septiembre de 2017

Continuidad Congreso de Atención Primaria de Salud

Estimad@s, en el marco del proceso participativo respecto al valor social de la Atención Primaria y con el objeto de aportar a la continuidad de espacios que contribuyan a la co-construcción de la salud desde el territorio, les invitamos a participar de un trabajo de conjunto con la escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, que se iniciara con una videoconferencia el viernes 29 de septiembre a las 14:30 horas, por favor hacer extensiva esta invitación a los referentes de participación y a quienes ustedes estimen conveniente en su Servicio de Salud.

Asimismo les hacemos llegar la siguiente información, de utilidad para el trabajo a nivel local:
-          Versión digital de Folleto de difusión de los compromisos suscritos en el Congreso (250 ejemplares impresos por Servicio de Salud)
-          Informe ejecutivo de resultados del proceso participativo
-          Archivo Excel con resultados de consulta individual por Servicio de Salud y comuna
-          Anexo por Servicio de Salud de resultados de los conversatorios realizados



Finalmente, dado que varios Servicios de Salud están realizando actividades al respecto, les solicitamos nos informen las fechas programadas a la brevedad, con el objeto de que nuestras autoridades revisen factibilidad de acompañar estos procesos.

Muchas gracias
—–——
Irma Vargas P.
Dpto. Modelo de Atención Primaria
División de Atención Primaria
Subsecretaría de Redes Asistenciales
Ministerio de Salud
Teléfono: +56 (2) 5740627 Anexo: 240627- 289375

Firma post congreso

jueves, 14 de septiembre de 2017

CUMPLIMIENTO EN LA PRÁCTICA DE LAS CONDICIONES TEÓRICAS DE UNA ATENCIÓN PRIMARIA FUERTE #SIAPLIMA2017

El Seminario de Innovación en Atención Primaria – SIAP Nº34, “Atención Primaria Fuerte para pobres y para ricos. ¿Qué es y cómo se consigue en países desarrollados y en desarrollo?” Lima – Perú 2017, fue organizado por el equipo CESCA y la Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria y contó con una primera fase (virtual) y una segunda fase (presencial).

Puede acceder a la información sobre la convocatoria del Seminario, así como al Resumen del mismo, ingresando a los siguientes link:

En la fase virtual se llevaron a cabo debates, entre otros, acerca del cumplimiento de algunas características identificadas, respecto al cumplimiento en la práctica de una Atención Primaria Fuerte.
A continuación se  presentan los comentarios de los participantes de los siguientes países: España, Chile, Perú y Argentina; quienes compartieron sus opiniones sobre el cumplimiento de estas condiciones teóricas de una Atención Primaria Fuerte.
Los testimonios recogidos permiten "asomarse" de forma privilegiada al interior del trabajo del médico de familia/general en los países analizados. Así mismo, se espera con éstas, fomentar la crítica y que más personas sean propositivas en torno a ésta temática.

[Para contacto y envío de las 13 respuestas: Zoila Romero <zoilamanena@gmail.com> y Rafael Domínguez <rodominguezs@hotmail.com>]


CHILE

CHILE 1: CARMEN NADAL

1/ Los médicos generales/de familia, enfermeras y otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional.
Como directora puedo asegurar el aprecio de nuestros pacientes por sus profesionales tratantes. Creo tiene que ver con competencias personales más que una disciplina. Cuando el acceso a otros prestadores son escasos debido a pagos en el sistema privado o la burocracia propia del sistema público... se aprecia y atesora lo que se tiene. No le resto mérito a ningún profesional, pero en mi país la atención primaria pública no tiene competencia. Cada centro atiende lo designado. No hay opción. Por lo tanto, me parece un deber ético trabajar con excelencia y humanidad. 

2. Tienen una   formación   de   altura   que   les   permite   ser   polivalentes   y   resolutivos.
El perfil del médico de familia en Chile ha estado en constante construcción. Incluso existe formación para MF adulto o MF niños. Un contrasentido? Una forma adecuada al país? Es difícil entender la diferencia entre un médico de medicina interna o pediatra versus MF. La población no lo entiende y yo..... tampoco. Entre lo que se forma como especialista versus lo que se puede aplicar en la práctica, existe un abismo de diferencias. Entiendo el enfoque de ️lo integral, pero eso no me parece propio de la MF. Si lo es la forma de trabajar, el foco de atención y el lugar en la red de salud que se ocupa. Por eso muchos MF trabajan en hospitales  y no en centros de atención primaria. 

3/   Son   activos   en investigación.
Una de nuestras grandes falencias como disciplina. Escasea el tiempo para investigar. Se prioriza lo asistencial y el manejo estadístico de datos a nivel central. Descansamos en estudios de otros países que son muy distintos al nuestro ( ya sea latinoamericanos o europeos). Falta cambio en la mentalidad. Apreciar y entender el desarrollo detrás de las investigaciones y la valoración local para intervenir con esa lógica. 


4/ Reciben una remuneración adecuada
Es incomparable con otras especialidades y con el sistema privado. En un país tan desigual como Chile, el mercado marca muchas pautas salariales. Atención primaria pública es para "pobres". Como ellos no pagan, salarios a juicio de lo que sistema público puede sostener. 

5/ Tienen auto­estima
La contra propaganda es a todo nivel. Así también es su ignorancia. La autoestima la forjamos juntos. Nos falta marketing! Nos falta identidad frente a otras especialidades!

6/ Ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio
Sólo ofrecemos apoyo en domicilio a pacientes dependientes severos y oncológicos. No con la frecuencia necesaria y probablemente, lejos de abordar necesidades. Cuidadores sobrecargados asumiendo el cuidado de sus familiares. Quedan fuera aquellos con dependencia leve y moderada. Los equipos de cabecera apoyan casos en domicilio de mayor riesgos, pero de forma insuficiente. 

7/ Trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo.
Trabajamos basados en programación anual con rendimientos establecidos. Debemos enviar a la autoridad central las estadísticas de manera mensual. En mi lugar de trabajo hemos flexibilizado tiempos, pero nos faltan los medios, en especial infraestructura, movilización para visitas, etc. 

8/ Les protege de la “competencia salvaje de los especialistas focales” con regulaciones pro­coordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan   la   competición
Como dijo uno de nuestros héroes nacionales: " la contienda es desigual". Una disciplina joven como la MF aún está haciendo camino y abriendo espacios, pero sin apoyo real de políticos, autoridades y académicos....se hace cuesta arriba.  Sin apoyo desde la formación de pre grado, para evitar la ignorancia. Incluso supe que una universidad muy prestigiosa en Chile, estuvo a punto de retirar la MF de la práctica de pre-grado. Falta docencia en MF a nivel de doctorado. No desmerezco a quienes con alta vocación están en esa área, pero hay que alcanzar niveles superiores. Pensar en alto para llegar alto. 

9/   Impone   copagos   bajos   o   nulos   en   el   punto   de   atención   al paciente/población para incrementar la equidad
En la atención primaria pública no hay cobro por atención o medicamentos establecidos como prestaciones garantizadas. Es una gama muy amplia. Las que son cobradas son de bajo costo, pues no se puede lucrar. Sin embargo, se obliga a estar vigente en el sistema de seguro público. Se nos quedan afuera inmigrantes irregulares, adultos mayores solos o quienes no tienen capacidad cognitiva suficiente. Aún así un homenaje a nuestros trabajadores sociales que nos facilitan estos trámites. 

10/ Facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal
Los médicos familiares y generales son los de mayor rotación. Con aspiraciones de trabajar  en el sistema privado o especializarse en otra área con mayor remuneración y prestigio.  Me atrevería a asegurar que esa anhelada longitudinalidad en atención primaria, se logra gracias a las otras disciplinas que hacen su carrera profesional en los mismos centros de salud. 

11/ Promueve servicios apropiados a pacientes y poblaciones
Quién decide lo 'apropiado'?  Nuestra formar de trabajo es vertical desde decisiones impuestas por el Ministerio de salud. Carecemos de trabajos locales efectivos, más allá de reuniones periódicas con un grupo reducido, que faciliten diagnósticos basados en datos reales y propios. 

12/ Acepta la paradoja de la Atención Primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto 
En Chile el trabajo comunitario es una meta irrenunciable para los equipos APS y públicos, quienes por lo demás, son multidisciplinarios ( médicos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras, matronas, nutricionistas, kinesiólogos, entre otros), pero nuestra formación de pre grado no nos prepara para trabajar en equipo, entonces cada uno vela por lo suyo. Los trabajadores sociales nos orientan hacia la Participación, pero todavía no sabemos cómo trabajar a nivel comunitario. Falta formación, práctica y mucha investigación en esta área. Cada centro de salud cuenta con un Consejo de salud conformado por pacientes, pero no tienen el peso necesario para un modelo participativo que implica que la ciudadanía asuma un rol protagónico en el ejercicio democrático, es decir, poder incidir, afectar y ser co-constructores en el diseño de políticas locales de salud. La institucionalidad debiese abrir espacios y democratizar los procesos sociales. 

13/ Pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud
Trabajo en una de las zonas con mayor vulnerabilidad de mi ciudad. El centro de salud es "vecino" de su comunidad, es decir, desde un punto de vista geográfico somos lo más cercano de la red pública de salud. Yo me atrevería a decir que si somos reconocidos como primera fuente. Pero reconozco que nuestro horario laboral, no cubre las necesidades de los trabajadores jóvenes. Entonces, se ven obligados a asistir a servicios de urgencia, pues funcionan 24 horas al día. Por otra parte, para obtener una cita, los pacientes deben ir directamente al centro de salud. El servicio de urgencia es por orden de llegada y riesgo. 

CHILE 2: JOSÉ LUIS CONTRERAS

1/ Los médicos generales/de familia, enfermeras y otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional.
En general no contamos con aprecio social, estamos en la base de la pirámide del prestigio ,esto para la gente y para otros especialistas, me han dicho muchas veces ¿porque trabajas en APS?. El Modelo biomédico imperante en Chile valora en primer lugar a los profesionales de clínicas privadas y a los que trabajan en los Hospitales Públicos, ellos son los especialistas y los que saben, a los profesionales de APS en Chile la gente no los elige, están obligados a ir  

2. Tienen una   formación   de   altura   que   les   permite   ser   polivalentes   y   resolutivos.
La formación es cada vez mejor y polivalente, sin embargo de 700 médicos familiares existentes en Chile ,sólo 50% trabaja en Sector público y los que lo hacen en un % no menor cumplen labores de gestión o trabajan en diferentes roles en Hospitales, pocos lo hacen en labores asistenciales propiamente tal. Tengo certeza que la resolución de profesionales APS es el doble de mejor que la resolución de especialistas focales, lo hemos medido en Hospital Sótero del río, donde la no pertinencia entre especialista es de un 30% versus el 15 % de las que se reciben desde APS

3/   Son activos en investigación.
Salvo contadas excepciones, no se realiza investigación operativa en más del 95% de los Centros de APS en Chile, atender pacientes es el paradigma predominante 

4/ Reciben una remuneración adecuada, 
A pesar de los mejoramientos salariales recientes a médicos familiares de APS, se recibe un bono extra a tu sueldo de casi 2000 dólares mensuales ,sigue siendo muy inferior a lo que ese profesional puede obtener en el mercado privado. Esto es sólo para médicos familiares no incluye a médicos generales que trabajen en APS. Es un gran avance, pero insuficiente

5/ Tienen auto­estima
Yo la tengo en las nubes jaja, pero la realidad es que los profesionales médicos de APS se subvaloran, es mi percepción, siempre están por salir del sistema, hacer becas de especialidades focales, todo apunta a querer sacar lo antes posible a los médicos de APS, eso atenta contra la autoestima

6/ Ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio
La APS en Chile cada vez más ha entendido que los domicilios son la parte más importante del trabajo con mis pacientes, faltan iniciativas generadoras y disruptivas, en CESFAM Garín que me correspondió dirigir por 4 años, existe un Programa de Rondas en Campaña de Invierno para ir a domicilio para atender a pacientes con neumonía con muy buenos, buenos resultados, también implementamos el realizar una visita domiciliaria a todo paciente diabético que debutaba con Diabetes 

7/ Trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo.
Tenemos rigideces que pocos se atreven a desafiar, yo en los centros que me ha tocado dirigir hemos facilitado tiempo y medios para que los médicos no solo atiendan, sino que también hagan trabajo comunitario, hagan docencia, investigación, reuniones clínicas etc. Hemos modificado rendimientos etc.

8/ Les protege de la “competencia salvaje de los especialistas focales” con regulaciones procoordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan la competición
Todo está diseñado para que los Especialistas focales hagan protocolos de que quieren recibir desde APS, con muy poca capacidad de interactuar desde APS ,pocos de los protocolos existentes se hacen en conjunto. En Hospital Sótero del Río he tenido que lidiar para que se entienda que la Elaboración de Protocolos de derivación es una tarea conjunta con los Profesionales de APS

9/   Impone   copagos   bajos   o   nulos   en   el   punto   de   atención   al paciente/población para incrementar la equidad, 
En APS no existe Copago ,la gente que no ve satisfecha recurre a mercado privado ,donde tiene altos gastos de bolsillo

10/ Facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal
En Chile la longitudinalidad la ofrece el Equipo de Salud, los médicos somos aves de paso ,son muy escasos los médicos que han permanecido en una plaza por al menos 30 años La Longitudinalidad para los médicos de APS chilenos es una quimera  

11/ Promueve servicios apropiados a pacientes y poblaciones
En Chile no existe verdadera descentralización, tenemos Programas Verticales donde el Ministerio de Salud decide la oferta de prestaciones a realizar desde Arica a Punta Arenas. Existen excepciones claro está pero no se han masificado

12/ Acepta la paradoja de la Atención Primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto.  Claramente, se da la paradoja, a nivel local tenemos muy buenos resultados, pero si comparamos nuestras intervenciones particulares con el especialista focal en el caso individual ,los resultados clínicos son mejores . La Paradoja de la APS existe también en Chile en mi opinión.

13/ Pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud
No somos la primera fuente, la gente primero recurre a la automedicación a las medicinas complementarias y a Dr. Google ,somos el final de la cadena de reconocimiento por parte de la comunidad. En un Centro de APS en Chile de un 100 % de personas inscritas ,solo el 60 % toma contacto con APS en un año, el 40% busca solución en otro lado porque no somos respuestas para ellos en materia de salud 

viernes, 8 de septiembre de 2017

Mis aprendizajes en #SiapLima2017











Para participar presencialmente en #SIAPLlMA2017 después de muchas participaciones virtuales fue una gran satisfacción
Valoro enormemente la constancia de la iniciativa ,ya con 35 versiones ha superado la prueba del tiempo e indica que la metodología es la correcta
La discusión virtual es realmente enriquecedora y muy potente,nadie te impide ,al contrario se estimula a que opinas desde tus experiencias y convicciones
Por otro lado el ser una actividad gratuita sin financiamiento de la industria hace de los SIP una instancia muy potente en el sentido de que es posible hacer las cosas de otra forma ,como lo dije antes es un argumento muy potente para que el Congreso de Medicina Familiar sea sin simposio de la Industria ,como lo es hasta el día de hoy
Me resulta muy en sintonía con la educaciòn liberadora de Paulo Freire ,que todos somo docentes y todos somos alumnos,todos aprendemos transversalmente eso es muy motivante dado que esa es la verdadera educaciòn de adultos
Por otro lado me resulto muy valioso el ser tutor del Sàtèlite 1 ,que finalmente no se pudo exponer(lo médicos tambièn pueden tener problemas económicos para desplazarse y/o contar con las autorizaciones formales para poder participar) asumo mi responsabilidad en el no haber profundizado mi relación con mi ponente ,porque demás podría haber colaborado en su desplazamiento
Aprendí como tutor que la Longitudinalidad en la Selva y en los lugares extremos ,la otorga el chaman e, sobador o la partera,eso para mi fue un gran aprendizaje
Por otro lado darme cuenta que en todas partes los médicos familiares hacemos exfuerzos por dar respuestas a grupos que recién empiezan a visibilizar sus demandas,como la poblaciòn Transexual,el compartir como l estamos haciendo en esta materia me generó grandes satisfacciones con las colegas de Perú
Me emocionó aprender de la experiencia de la Antropología médica y me motivó a cultivar esos saberes
Me impactò Amèrica y su gran trabajo con las comunidades indìgenas ,rompe mis prejuicios,una bioquímica puede realizar intervenciones màs efectivas y con pertinencia cultural que el màs pintado de los mèdicos presentes
Me incomodó que Camilo mirara el desarrollo del Sistema de Salud Chileno desde el lado del vaso medio vacío dado que objetivamente el Sistema de Salud Chileno en términos globales y con todas sus contradicciones está mejor posicionado que los Sistemas de Salud de muchos países de América Latina
Me ha encantado que muchas han dejado sus reflexiones en Blog de Sociedad Chilena de Medicina Familiar ,que permite cumplir con nuestra misiò de realizar Abogacìa por la Medicina Familiar en nuestros países
Agradezco a Juan Gervas su impecabilidad en al organizaciòn ,en los tiempos y en la rigurosidad de la conversaciòn
Me preocupa que los SIAP sean tan Gervas-dependiente,habrá que explorar en el futuro quienes asuman el relevo
Feliz de haber participado
Feliz de haber interactuado en los debates virtuales y presenciales
Feliz de haber aprendido de nuevas realidades y culturas
Feliz de disfrutar con lo que hacemos con mi Equipo de trabajo para mejorar las condiciones de vida a la comunidad que nos toca servir
Un abrazo a cada uno de ustedes



--
Dr.José Luis Contreras
http://serviciodeurgenciapac.blogspot.com/
Twitter: @natho47

domingo, 3 de septiembre de 2017

Seminarios de innovación en APS Lima 2017 La reflexión #SiapLima"017

















Ya pasó el tiempo prudencial que necesitaba para pensar en comenzar el camino de la reflexión sobre todos aquellos asuntos que ahora habitan mi pensamiento. En realidad, siento que me habitan. Porque no se van…
Lima 2017 fue la primera experiencia de un Congreso internacional para mí. Entre todas estas primeras experiencias, también participé por primera vez en los seminarios y sus satélites, actividad llevada adelante con el esfuerzo de un grupo de personas ávidas de aprender y sostenidos en el tiempo gracias a la vitalidad y perseverancia de Juan Gérvas y su esposa Mercedes Perez Fernandez.
Ya he leído varios de los textos de agradecimiento que circulan en las redes. He leído de las experiencias de otros colegas que han participado y no puedo dejar de sentirme identificada con las palabras de todos. También leí las palabras de Sergio Minué en el blog, y fui invadida por una alegría inmensa al sentir que aún existen personas que se alegran y reviven al escuchar a los que somos nuevos en el tema.
Mi reflexión sobre lo vivido… El SIAP fue para mí un espacio de reconocimiento. Reconocimiento del otro como par, con los mismos problemas y diferentes soluciones. Disfruté mucho del respeto por la diversidad de opiniones, de la libertad de poder decir, sin tapujos, lo que pienso al respecto.
SIAP fue una puerta que se abrió de repente, dándonos paso a otra dimensión. Para los que somos nuevos y desconocidos, dejar fluir las opiniones es una tarea difícil. El estrés mata. El temor a opinar desde la escasa experiencia personal es enorme. Atravesar esa barrera fue más fácil gracias a la insistencia de Juan acerca de que todos deberíamos haber participado hacia el final. Gracias a la prioridad de la palabra. ¡Alguien deseaba que nos hagamos oír!
Soy residente de Medicina familiar. Llevo años dando vueltas a los conceptos. Tener la maravillosa posibilidad de participar en los seminarios marcó un antes y un después en mi visión. Visión que es ahora mucho más abarcativa de lo que era; que entiende que la APS fuerte es TODOS; que vuelve a ver a las minorías; que tiene perspectiva de género.
Regresé agradecida de compartir con los demás la realidad de mi país y de vivir, a través de los relatos, las realidades de los otros países. ¡Cuántos puntos en común! Cuanto que podemos aprender tan solo, escuchando.
Traje mucho más conmigo que aún no he descubierto. El camino de reflexión recién comienza.
Gracias por mostrarnos que hay lugares donde uno puede recuperar la magia con la que algún día tomó la decisión de ser médico. Gracias por escuchar, por hablar. Por la cuota de realidad siempre necesaria para seguir luchando para que sea como queremos que sea.
Abrazo desde Mendoza, Argentina.

Dra Gabriela Di Croce

sábado, 2 de septiembre de 2017

Resumen[1] del Seminario sobre “Atención primaria fuerte para pobres y para ricos. Qué es y cómo se consigue en países desarrollados y en desarrollo”[2]











SEMINARIO DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA, SIAP, Nº 34 (CON SU SESIÓN “SATÉLITE”, Nº 6)

Sesiones presenciales en LIMA (PERÚ), 15 Y 16 DE AGOSTO DE 2017

¿Qué es una atención primaria fuerte?
“Atención primaria fuerte” es aquella
 1/ en que los médicos generales/de familia, enfermeras y otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional, 

2/ tienen una formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos,

 3/ son activos en investigación,

 4/ reciben una remuneración adecuada,

 5/ tienen auto-estima, 

6/ ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio, 

7/ trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo,

 8/ les protege de la “competencia salvaje de los especialistas focales” con regulaciones pro-coordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan la competición, 

9/ impone copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la equidad,

 10/ facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal, 

11/ promueve servicios apropiados a pacientes y poblaciones, 

12/ acepta la paradoja de la atención primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto y 

13/ pacientes y comunidad  reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud



Una atención primaria fuerte lleva servicios necesarios a ricos y a pobres pues permite ofrecer cuidados según equidad. Además, protege a los ricos de los excesos de una medicina centrada en los especialistas focales.

¿Qué facilita y fortalece una atención primaria fuerte?

1.   Políticas claras, decididas y sustentables, con voluntad de persistencia y mantenidas a lo largo del tiempo de forma que se busque la eficiencia (lograr aquello que más necesita y valora la población a un precio sostenible).

2.   Planes políticos concisos y precisos que cuenten con metas y plazos evaluables y que se establezcan teniendo en cuenta y respetando a profesionales y poblaciones/comunidades (incluyendo minorías). Es necesario que dichos planes hayan sido formulados con antelación a la “ventana de oportunidad de acción política” pues su elaboración y
 debate contribuye al clima de renovación, y facilita su rápida adopción.


3.   Presupuestos suficientes para la atención, mantenidos en el tiempo. Son presupuestos específicos para atención primaria orientados a la mejora del resultado en salud (cambios en morbilidad y mortalidad, en el sufrimiento innecesario y sanitariamente evitable, en la carga de enfermedad) en pacientes, familias y comunidades.


4.   Descentralización prudente que asigne recursos según capacidad de gestión a los municipios/regiones, reservando presupuestos y decisiones que aprovechen el poder de monopsonio (monopolio o casi monopolio de único comprador).


5.   Formulación y financiación de la salud en todas las políticas, para disminuir el impacto de los determinantes sociales que provocan y mantienen la mala salud.


6.   Una sociedad democrática y solidaria en que la equidad y la solidaridad sean valores centrales, en sanidad, educación, justicia, sistema fiscal y en otros campos para aminorar el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos. Ello exige flexibilidad e inventiva que permita dar respuestas locales y generales a los problemas en situaciones de restricción de recursos.


7.   Asociaciones de médicos generales/de familia fuertes, que fomenten el profesionalismo y la investigación, capaces de dar apoyo a/y generar cambios organizativos y políticos.


8.   Investigación que facilite la acción y la innovación, y con acciones que se sostengan con investigación que las evalúe constantemente de forma que se puedan modificar para cumplir los objetivos previstos. Investigación cuantitativa y cualitativa potenciada por las estructuras organizativas pero también desde “la base” (para dar respuesta a la curiosidad y al afán de mejora profesional, con/sin financiación específica).


9.   Atención por profesionales conocidos que ofrezcan trato digno y respetuoso, polivalencia y resolutividad cercana y en las casas/domicilios de los pacientes. Es decir, con integralidad y longitudinalidad  individual, familiar y comunitaria que busque transferir conocimientos y habilidades a la población para incrementar su propia capacidad de respuesta a los problemas de salud.


10.               Asignación territorial de la población a la atención primaria para facilitar el trabajo intersectorial y la valoración del impacto en salud del trabajo realizado, con equipos de atención primaria funcionales en el sentido de tener una lista de población definida y de transferir constantemente entre sus miembros conocimiento, capacidades, responsabilidad, autonomía y reconocimiento.


11.               Accesibilidad flexible que tienda a facilitar la atención siempre por el mismo profesional y que evite barreras culturales, geográficas, horarias, y monetarias, con énfasis en favorecer el acceso a poblaciones/individuos vulnerables y excluidos.


12.               Una reforma pro-contenido que provea recursos financieros y materiales suficientes, incluyendo pago adecuado a los profesionales, estabilidad en el puesto de trabajo, consultorios/postas/centros de salud/locales dignos, tiempos razonables para trabajo clínico y en la comunidad y tecnología dispersa apropiada a las necesidades locales.


13.               Una reforma pro-coordinación que transforme a los especialistas focales en asesores, su atención en episódica, dé el monopolio del primer contacto[3] y de la derivación/referencia/encaminamiento al médico general/de familia y conlleve que éste sea el “prescriptor final”(quien apruebe la introducción y cambio de procesos diagnósticos y tratamientos, salvo emergencias).


14.               Formación pre-graduada de los profesionales centrada en la atención primaria y en los generalistas, no en los hospitales y en los especialistas focales. Formación que vaya más allá de la medicina e incluya conocimientos de antropología, economía, ética, feminismo, política y sociología (“El médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe”).


15.               Reformas educativas que acorten los periodos de pre y post-grado y mantengan la formación continuada aprovechando las tecnologías actuales para capacitar y mantener actualizados conocimientos y habilidades de todos los profesionales. Respecto a la formación continuada, es clave la labor de una “unidad de inteligencia” (persona o grupo) capaz de difundir y promover la adaptación local de las novedades/publicaciones/tecnologías de gran impacto probable en salud/coste.


16.               Exigencia de la especialización en atención primaria en medicina, enfermería y otras profesiones que se incorporen a trabajar en atención primaria, con convocatorias abiertas y públicas para cubrir los puestos.


17.               Exigencia de especialización en gestión para los cargos directivos, con convocatorias abiertas y públicas para cubrir los puestos.


18.               Exigencia de que los profesionales sanitarios en proceso de especialización sean debidamente considerados “personal laboral en formación” y reconocidos con un sueldo digno y con condiciones de trabajo orientadas a su formación (y no a ser mano de obra barata).


19.               Incentivos apropiados a los objetivos del resultado en salud (cambios en morbilidad y mortalidad) incluyendo los necesarios para fomentar la accesibilidad y longitudinalidad incluso en regiones aisladas/remotas y la respuesta sanitaria según culturas, creencias, opciones sexuales, etnias e idiomas locales/de inmigrantes.


20.               Existencia de un sistema de compensación de daños que evite las reclamaciones judiciales (para reparar las consecuencias de los errores sanitarios) y al tiempo genere una cultura de seguridad del paciente y del error que lleve a disminuir su frecuencia e impacto.



¿Qué dificulta y debilita una atención primaria fuerte?[4]


1.   Aceptar que las prioridades políticas las define en último término el Ministerio de Economía/Hacienda, de forma que los recursos financieros no responden tanto a valores sociales como a expectativas de mercado (lo que lleva a la asignación excesiva a la atención hospitalaria, en detrimento de la atención primaria y de la salud pública[5]).


2.   Centrar el debate sobre la cobertura sanitaria universal en un debate entre público y privado, desviando la discusión de la necesaria implantación general, para todos los habitantes, de una atención primaria fuerte.


3.   Considerar en exceso la cuestión de los “paquetes de beneficios” a ofrecer, cuando por definición la atención primaria fuerte se define por la atención a todo lo prevalente y la coordinación de todo lo importante.


4.   Difundir y sostener una ideología política que se centra en el individuo y que niega, de hecho, la existencia de la sociedad («No hay alternativa, la sociedad no existe, solo existen los individuos. Solo son pobres los que quieren serlo»). Tal ideología política se corresponde con una ideología científica y profesional arrogante centrada en la “neutralidad” de la ciencia y de la tecnología y en los factores de riesgo y los estilos de vida que suele ignorar los riesgos que conllevan las condiciones de vida y los determinantes sociales.


5.   Implantar y difundir mediante ideología y legislación un modelo de sanidad basado en el lucro.


6.   Mantener una organización sanitaria en la que, de facto, los pacientes sean el “combustible”; es decir, que los pacientes giren en torno a agendas/intereses profesionales, y no al revés.


7.   Fascinación por la medicina tecnológica medicalizada occidental, especialmente centrada en el modelo de Estados Unidos.


8.   Aceptar que el conocimiento, la tecnología y las respuestas/soluciones vienen siempre “de arriba” (cúspide política, académica, organizativa, etc) con ignorancia e incluso desprecio de las alternativas “de abajo” (profesionales en la práctica diaria, comunidades, pacientes, etc).


9.   El Servicio Rural que exige al recién egresado ir a trabajar a comunidades aisladas, por el descrédito en las mismas de la respuesta institucional y por el impacto en los propios profesionales.


10.               La opción por el acceso directo a especialistas focales de políticos, periodistas, militares, funcionarios y otros grupos, mantenida por legislación que de hecho fragmenta el sistema sanitario en dos, uno para “afortunados” y otro para la población general (ésta dividida a su vez, muchas veces, entre los que cuentan con Seguridad Social y los que cuentan con un sistema de beneficencia).


11.               Una población a la que se expropia la salud por la medicina “occidental”, sin valores, sin cultura propia, sin organización, sin ideología, pusilánime, ignorante, aspirante a la juventud eterna, creyente del “riesgo cero” mediante la prevención e influenciada por los intereses de los grupos de presión, medios de comunicación, las modas y las redes sociales.


12.               El énfasis en las soluciones de emergencia o de caridad para la resolución de problemas puntuales (“la caridad llega donde no hay justicia”), lo que debilita la equidad y la solidaridad.


13.               Las soluciones “verticales” como respuesta a los problemas prevalentes y/o emergentes, a veces forzadas por las agencias y fundaciones internacionales. Por ejemplo, programas de ayuda a pacientes con VIH, ante el dengue, para embarazadas, ante la tuberculosis, para la planificación familia, servicios diferenciados para minorías, atención especializada para morir en domicilio, etc.


14.               Persistencia de la idea de que en salud “más es mejor”, e ignorancia de los daños y costes de los excesos médicos. En general, el deslumbramiento por la técnica y el diagnóstico.


15.               Implantación de sistemas informáticos/computarizados orientados a la gestión, no a la acción para mejorar la salud (cambios en morbilidad y mortalidad, en el sufrimiento innecesario y sanitariamente evitable, en la carga de enfermedad).


16.               Aceptación de la “biometría” que traduce la salud y el bienestar en indicadores y cantidades manipulables, con la consecuente expropiación de la salud a pacientes, familias y comunidades. La salud pasa a ser definida en términos y cifras que definen los  médicos e industrias según sus preferentes intereses).


17.                    “Abducción” de la ideología, filosofía, ética, investigación y valores de la atención primaria por los especialistas focales que “colonizan” todo el espectro sanitario hasta llegar a la violencia simbólica (el "dominador" ejerce un modo de violencia indirecta y no físicamente directa en contra de los "dominados", los cuales no la evidencian o son inconscientes de dichas prácticas en su contra, por lo cual son "cómplices de la dominación a la que están sometidos").


18.               Mantenimiento de un generalizado “síndrome del barquero” que bloquea la transferencia de nueva tecnología desde los especialistas focales a los profesionales de atención primaria, como cuando se reservan en exclusiva ciertas prestaciones a los especialistas focales, en contra de la eficiencia.


19.               Expectativas sociales irreales, tipo el prevenir y evitar todo mal y sufrimiento, incluso la muerte a la que se ve como el fracaso de la medicina.


20.               Poner el énfasis en la curación ad integrum, con una concepción biomecánica del ser humano que lleva al rechazo del “cuidado”, de la espiritualidad, de la intervención comunitaria y de las medicinas complementarias y transforma la atención a las personas, familias y comunidades en una especie de “talleres de reparación de automóviles”, desdeñando el componente psicosocial del enfermar.


21.               La rigidez de la organización, que a veces desarrolla un aparato burocrático que llega a asfixiar la atención clínica y comunitaria, necesariamente variada para adaptar la atención primaria a las circunstancias locales.


22.               La lucha mal entendida contra el “intrusismo”, con el ejercicio de poder de “actos” definidos según profesión, no según situación geográfica ni necesidad de pacientes y poblaciones.


23.               Convertir la atención primaria en “promoción y prevención”, con una confusión continua entre atención comunitaria, salud pública (salubrismo, epidemilogía, etc) y política sanitaria que lleva a la prestación de atención clínica insuficiente y/o de baja calidad.


24.               La existencia e incremento de la desigualdad social, admitido consciente o inconscientemente como algo “natural”.


25.               El desarrollo de macro-centros de atención primaria con micro-especialistas múltiples que fragmentan la prestación de servicios en el mismo primer nivel de cuidados.


26.               Instituciones/organizaciones prestadoras de servicios de salud que, pese a su discurso permanente en favor de la atención primaria, persisten en mantener/incorporar soluciones y profesionales para un modelo de atención centrado en el hospital (inconsistente, además, con su reclamación a las instituciones docentes sobre formar recursos humanos para la atención primaria).







[1]    El Seminario de Lima estuvo organizado por el Equipo CESCA y la Sociedad Peruana de Medicina de Familia y Comunitaria. Este resumen ha sido realizado por los responsables: Mercedes Pérez Fernández, Zoila Olga de los Milagros Romero Albino, Rafael Domínguez y Juan Gérvas. Con aportaciones de los participantes (asistentes, ponentes y tutores virtuales) del debate a distancia y presencia. Los errores, si los hubiere, son de los responsables. Contacto: jjgervas@gmail.com
[3]    El monopolio del primer contacto convierte al médico general/de familia en “filtro” o “gatekeeper” para la atención de los especialista focales, tanto para evitar su atención innecesaria como para seleccionar el adecuado a las necesidades del paciente. En general se acompaña del pago por capitación en un porcentaje variable de los honorarios médicos.
[4]    No se listan aquellos factores/circunstancias que son “opuestos” a los facilitan y fortalecen una atención primaria fuerte. Por ejemplo, enseñanza de pre-grado centrada en el hospital con especialistas focales. O descentralización a municipios que carecen de capacidad técnica/científica/humana para gestionar los recursos transferidos.
[5]    En este texto, “salud pública” se refiere a las acciones sanitarias sobre las poblaciones, como normas acerca del suministro y depuración de aguas, estudios epidemiológicos, políticas respecto al consumo de drogas, medidas sobre enfermedades infecciosas, etc.



[i]     Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690145/
[ii]               Boerma WGW. Profiles of general practice in Europe. An international study of variation in the task of general practitioners. [doctoral thesis]. Utrecht: NIVEL; 2003. http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/profiles-of-general-practice-in-europe.pdf
[iii]   Gérvas J, Pérez Fernández M. Atención Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países desarrollados y en desarrollo. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(3): 384-400. http://equipocesca.org/el-fundamento-cientifico-de-la-funcion-de-filtro-del-medico-general/
[iv]   M. Isabel Pasarína,b,c,d, Silvina Berrab,e,f, Angelina Gonzáleza, Andreu Segurag, Cristian Tebée, Anna García-Altésa,b, Inma Vallverdúh and Barbara Starfield. Evaluation of primary care: The "Primary Care Assessment Tools - Facility version" for the Spanish health system.  http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112013000100003
[v]    Shi L. The Impact of Primary Care: A Focused Review. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/
[vi]   Gérvas J. #FortalecerAPS en Chile y en todo lugar. http://www.actasanitaria.com/%E2%80%8Efortaleceraps%E2%80%AC-en-chile-y-en-todo-lugar/ 
[vii]  Gérvas J. Atención Primaria fuerte para pobres en Yaupi (Perú) y para ricos en Leblon (Brasil). http://www.actasanitaria.com/atencion-primaria-fuerte-para-pobres-en-yaupi-condorcanqui-peru-y-para-ricos-en-leblon-rio-de-janeiro-brasil/