martes, 30 de septiembre de 2014

Corolario: Medicina Armónica, para el profesional y para el profesionalismo



Puesto que no existen enfermedades sino enfermos, lo clave para el médico es ejercer una Medicina
Armónica, en el sentido de equilibrada en su componente científico y humano, y ajustada en su
respuesta   global   a   las   necesidades   del   paciente   como   persona.   Esta   forma   de   ejercer   es
responsabilidad última del médico clínico, pero dicha responsabilidad individual se entremezcla con
los compromisos y deberes de profesores, investigadores, gestores y políticos. Es decir, la Medicina
Armónica debería "infiltrar" un profesionalismo exigente, capaz de movilizar a todos los médicos en
pro de un compromiso clínico y social del conjunto de la profesión.

La Medicina Armónica busca la concordancia con el paciente, de forma que el médico y el paciente
analicen   las   ventajas   e   inconvenientes   de   las   alternativas   posibles   (eficacia),   y   elijan   las   más
adecuadas al paciente y a su situación y que causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el
punto de vista de la sociedad (eficiencia).

Se trata, pues, de ejercer una Medicina Armónica, con moderación, sin hacer daño (o el mínimo
posible, en cumplimiento del  primum non nocere) y con sentido común. Es decir, el objetivo es
ofrecer una atención clínica clemente (moderada), segura (decente, con prevención cuaternaria) y
sensata (sentido común). Para ello se precisa un formación de pre y postgrado, y continuada, basada
en las pruebas, la modestia y la afectividad. La Medicina Armónica es cuestión del médico clínico,
pero también del profesionalismo en su conjunto.

18En nuestra opinión, hay al menos tres claves para ejercer tal Medicina Armónica:

1. Comprender y aceptar que el objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en
general,   sino   la   morbilidad   y   mortalidad   innecesariamente   prematura   y   sanitariamente
evitable (MIPSE). Se trata de valorar "lo deseable"; es decir, practicar una Medicina Basada
en la Modestia.

2. Promover que los médicos ejerzan con dos éticas sociales fundamentales, la de la negativa y
la de la ignorancia. Se trata de valorar "lo posible"; es decir, practicar una Medicina Basada
en Pruebas ("en la Evidencia"). Y

3. Tener en la práctica clínica compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus
familiares, con los compañeros, con los superiores y con uno mismo. Se trata de valorar "la
espiritualidad"; es decir, practicar una Medicina Basada en la Afectividad.

19EL CONTEXTO DE LA MEDICINA ARMÓNICA
Contra la pulsión de buscar
vanamente la inmortalidad,
juventud y felicidad:
El médico individual debe
buscar reducir la mortalidad y
morbilidad innecesariamente
prematura y sanitariamente
evitable
Los médicos debemos
reconstruir una hermandad
profesional cortés, sensata y
responsable: los charlatanes y
engreídos no deberían tener
altavoz. Trabajemos, por ello,
con la Medicina Basada en la
Modestia
Contra el acomodamiento a las
peticiones del paciente y a los
cantos de sirena de las
amistades peligrosas y los
gestores y políticos
desorientados:
El médico individual debe
dominar su saber para decir que
no cuando corresponde, aunque
con cortesía. También debe ser
capaz de reconocer su
ignorancia o la de la ciencia
médica.
Los médicos deberíamos
mejorar las habilidades para
afrontar un entorno adverso:
aprender a endurecer la mano
con más ciencia, y a poner el
guante de seda de la cortesía.
Necesitamos más y mejor
Medicina Basada en las Pruebas
("en la Evidencia").
Contra la frialdad terapéutica y
la robotización de la práctica
clínica:
El médico individual debe
ejercer con empatía y cortesía,
pero debería reencontrar en su
interior la fuerza moral para
despertar la piedad, la ternura y
la compasión
Los médicos debemos recordar
que el plano afectivo no sólo da
calidad, sino que evita el que
nos quememos, desanuda
conflictos profesionales y cura
a las organizaciones enfermas
de vanidad. Precisamos más y
mejor Medicina Basada en la
Afectividad

20Referencias
1. Kuehlein T, Sghedoni D; Visentin G, Gérvas J, Jamoulle M. Quaternary prevention: a task
of the general practitioner. [Quartäre Prävention, eine Aufgabe für Hausärzte]. Primary Care.
2010; 10: 3504.
2. Ortún V, Gispert R. Exploración de la mortalidad prematura como guía de política sanitaria
e indicador de calidad asistencial. Med Clin (Barc). 1988;90:399403.
3. Hasting Center. Los fines de la Medicina. Barcelona: Fundación Víctor Grifols i Lucas;
2004.
http://www.fundaciogrifols.org/portal/es/2/7353/ctnt/dD10/_/_/5v5/11Losfinesdelamedicina
TheGoalsofMedicine.html
4. Abrams FR. The doctor with two heads. The patiente versus the costs. N Engl J Med.
1993;328:9756.
5. Hampton JR. The end of clinical freedom. BMJ. 1983;287:12378.
6. Gérvas J. El contrato social de los médicos en el nuevo sistema sanitario. Visión profesional
desde la Medicina General. El Médico, 14­2­2005, 1114.
7. Gérvas   J,   Pérez   Fernández   M.   Falsas   promesas   de   eterna   juventud   en   el   siglo   XXI.
Gilgamesh redivivo. FMC. 2008;15:13.
8. Gérvas, J. Gobierno clínico de la clínica diaria. En: El buen gobierno sanitario. Ortún, V.
(coordinador). Madrid: Springer Healthcare Communicating; 2009. pág. 27­46.
9. Borrell Carrio F. Entrevista clínica. Manual de estrategias y prácticas. Barcelona: SEMFYC;
2004.
10. Gérvas   J.   La   dignidad   del   trabajo   clínico   existe   allí  donde   ejerce   un   médico   cercano,
científico y humano. 2005. Disponible en: www.imaced.org.uy/digntrabajomed.pdf
11. Kahn MW. Etiquette Based Medicine. N Engl J Med. 2008;358:198­89.
12. Gérvas J, Pérez Fernández M, Gutierrez Parres B. Consultas sagradas: serenidad en el
apresuramiento. Aten Primaria. 2009; 41(1): 41­4.

lunes, 29 de septiembre de 2014

Tercera clave: Ternura y compasión, además de empatía y cortesía



Lo que guía a los médicos es el sufrimiento del paciente y de sus familiares. Los médicos obtienen
un refuerzo positivo, y un aumento de la autoestima, cuando dan respuesta a dicho sufrimiento (8).
La transformación del estudiante de primero de medicina en médico depende del establecimiento de
los mecanismos que permiten llevar a cabo tal proceso.
El sufrimiento del paciente y de sus familiares conmueve a los profesionales sanitarios, y a los seres
humanos en general. Pero los profesionales sanitarios son los que tienen la capacidad científica y
técnica, y la legitimidad social, para dar respuesta al sufrimiento.

El conjunto de la actividad médica, desde la prevención a la rehabilitación, y el acompañar para
lograr una muerte digna, tiene por objetivo paliar o evitar el sufrimiento humano. El estudiante de
medicina adquiere conocimientos y técnicas, habilidades y capacidades, pero también actitudes para
enfrentarse al sufrimiento. Finalmente se convierte en médico, en un profesional sanitario altamente
capacitado, que requiere años de formación reglada y precisa de formación continuada de por vida,
capaz  de tomar decisiones  rápidas,  en situaciones  de gran  incertidumbre, y que generalmente
acierta.

El médico responde al sufrimiento y, para valorarlo, precisa de una cierta lejanía sentimental, de
alguna "distancia". Es lo que llamamos "distancia terapéutica". Por ejemplo, ante los familiares y
amigos cercanos, el médico pierde esa "distancia", no puede valorar apropiadamente el sufrimiento
y no debería ejercer profesionalmente. La distancia terapéutica no impide el ejercer una Medicina
Armónica, con compasión, cortesía, piedad y ternura. 

La distancia terapéutica es sólo un "seguro", una forma de lograr serenidad en la respuesta al
sufrimiento humano. La diferencia entre el profesional y el lego es justo esa capacidad de ver el
problema con objetividad, ese ser capaz de calcular beneficios y daños y de ofrecer alternativas al
paciente y a sus familiares. El médico lo hace no sólo por su formación específica, sino también por
su "costumbre" de enfrentarse a situaciones semejantes, por su capacidad para verlas en su contexto,
sin implicarse con sentimientos tipo amistad o amor, que confunden en la toma de decisiones,
especialmente en las condiciones clínicas habituales. Por ello, el médico no debería ser nunca
"amigo" de sus pacientes, y si algún paciente llega a ser amigo de verdad, debería cambiar de
médico.
Lamentablemente, la distancia terapéutica puede transformarse en "frialdad terapéutica". Es decir, el
estudiante puede aprender a evitar todo sentimiento en la toma de decisiones, como si su trabajo
fuera "neutral", rutinario, de robot. Apoyan y refuerzan esta actitud los protocolos, algoritmos y
guías clínicas centradas en las enfermedades y factores de riesgo, tomados de uno en uno, sin
consideraciones apenas acerca de la complejidad humana. Mal entendida, la distancia terapéutica
sirve para transformar al paciente en "cosa", en pura enfermedad. Pareciera que el paciente sólo
tiene diabetes, por ejemplo, sin consideración alguna sobre sus otros problemas de salud, ni sobre su
situación social, familiar y laboral, sus costumbres, y sus expectativas personales.
Los estudiantes, los residentes y los médicos clínicos pueden verse tentados por esa "frialdad
terapéutica" que permite tomar decisiones sin implicaciones, como si ser profesional fuera eso
mismo, el ser "insensible" al sufrimiento. Es una actitud que, desde luego, convierte al trabajo en
rutina, al paciente en cosa y al profesional en máquina. Se pierden valores clínicos y sociales
centrales,   como   la   implicación   personal   en   el   trabajo,   el   compromiso   con   los   pacientes,   la
compasión, la cortesía, la piedad y la ternura. En conjunto, se resiente la dignidad del trabajo, la
dignidad   de   los   pacientes   y   familiares,   y   la   dignidad   del   médico.   Es   decir,   con   la   "frialdad
terapéutica" la práctica clínica se vuelve indigna (9,10).
Tener compasión del paciente y de sus familiares es entender su sufrimiento y desear ayudar a
resolverlo. La compasión va más allá de la empatía, pues ésta es una forma de inteligencia, de
capacidad cognitiva, de "entender inteligentemente", mientras la compasión se refiere a un nivel
más   básico,   de   solidaridad   ante   el   sufrimiento.   La   compasión   es   un   sentimiento,   no   un
conocimiento.
Trabajar con cortesía es respetar las buenas costumbres, según la cultura y situación del paciente
(11).   Por  ejemplo,  no   es   la   misma   la   cortesía   con  un   niño   que  con   un   anciano,   ni   con   una
adolescente a la que se conoce desde que nació que con una adolescente extranjera en su primera
consulta. Pero en todos los casos hay que buscar que el paciente se sienta cómodo y relajado, con
libertad para expresarse al ser tratado con la deferencia apropiada. Cortesía es en parte etiqueta, dar
la mano o tratar de usted al anciano, por ejemplo, pero como una forma de expresar reconocimiento,
no como mecanismo para establecer barreras.

Trabajar con piedad es reconocer el impacto del sufrimiento en el paciente y sus familiares y tener
conmiseración. La enfermedad cambia el curso de la vida de los pacientes. Ser enfermo es volverse
frágil, es perder la integridad física y/o mental que caracteriza al ser humano. La piedad permite
tener clemencia, entender lo que significa la enfermedad en el devenir personal, familiar, laboral y
social del paciente. La piedad es también importante con los compañeros, y con uno mismo, pues
enfrentarse al sufrimiento, el dolor y la muerte de los pacientes no es fácil, y cambia y afecta a los
médicos en formas a veces sutiles, a veces evidentes. Al trabajar con piedad se reconoce ese
constante   impacto   del   sufrimiento   y   se   cumplen   más   fácilmente   los   deberes,   que   implican
compromiso y exigencia ética y profesional. La piedad se demuestra, por ejemplo, en las consultas en las que el paciente llora, y en general en las "consultas sagradas" (12)

Trabajar con ternura es tener una actitud de reconocimiento del "otro" (paciente y sus familiares)
como humano doliente, que precisa de un afecto y delicadeza especiales. Es, en un ejemplo, dar la
mano (por cortesía), pero dar un apretón cálido, que diga "aquí estoy, tengo formación y capacidad
para ayudarle a seleccionar la mejor alternativa y, además, para hacerlo con cercanía, sencillez y
sinceridad, con el calor de un humano que identifica a otro humano que sufre". Equivocadamente, la
ternura sólo suele esperarse y/o exigirse en las relaciones amorosas, pero justo el paciente y sus
familiares necesitan ternura a chorro, y negarla es un error. El médico que trabaja con ternura, sin
darse cuenta, pone buen cemento que liga sus decisiones clínicas a las expectativas de los pacientes
y, por consecuencia, tiene mayor probabilidad de éxito profesional.

Caso clínico. Es domingo por la mañana, 1 de enero, la ciudad está aparentemente
muerta. Acaba de morir en su casa Victoriano, anciano de 93 años, con alta voluntaria
tras acudir a urgencias al hospital por una fractura de cuello de fémur, por caída. El
cuadro se complicó y la familia y el propio Victoriano decidieron la vuelta a casa, a seguir
cuidando allí sus metástasis de cáncer de hígado. Andrea, la mujer de Victoriano, llama a
la casa de su médico de cabecera, quien le había dejado el número, en previsión de un
fatal desenlace a hora "inapropiada". Son las 10 de la mañana, y el teléfono suena y
resuena,   como   algo   extraño   e   insólito.   Antonio,   el   médico   de   Victoriano   y   Andrea,
descuelga el teléfono esperando la triste noticia. Se viste (la mujer regruñe, todavía en la
cama; los chicos no se han despertado) y acude al domicilio. Acepta una taza de café, en
el cuarto de estar, y charla con la familia, antes de firmar el certificado. Están presentes
Andrea, sus hijos (tres) y esposas, y algunos familiares y vecinos. Sin darle importancia
dice a Andrea, en forma que todos le oigan: "Envidio a Victoriano, que ha tenido a una
mujer de su fortaleza y bondad en la vida, la enfermedad y la muerte. Victoriano tuvo una
vida plena, y una muerte "sana" gracias a usted".

Victoriano fue maestro, y empezó como tal en tiempos de la República, con 18 años, justo
antes de empezar la Guerra Civil. Victoriano, hombre de izquierdas, sufrió un calvario en la
post­guerra. Se casó con Andrea y pudo mantener la familia con trabajos esporádicos y la
15ayuda de la familia, hasta que logró su "rehabilitación". Victoriano fue un hombre sano, de
costumbres regulares, con su trabajo que le satisfacía, su peña de amigos para jugar a las
cartas y su sociedad de cazadores para llevar el coto del pueblo donde nació. Hasta la
jubilación   no   tuvo   más   que   dolores   de   espalda   ocasionales   y   catarros   varios.
Posteriormente   empezó   con   los   síntomas   hepáticos   que   llevaron   al   diagnóstico   de
carcinoma hepatocelular, sobre una cirrosis hepática por hemocromatosis silente. Con todo,
la evolución fue tórpida, de casi 15 años, de forma que Victoriano pudo seguir disfrutando
de la familia (especialmente de los siete nietos) y de la vida. En ello fue central el papel de
Andrea, su esposa, que le quería, y entre otras cosas rutinarias aseguraba el cumplimiento
de las complicadas pautas terapéuticas y de las citas para consultas y pruebas. 

Este   caso   es   un   ejemplo   de   excelente   cooperación   entre   el   nivel   hospitalario   y   el   de
primaria. Los tratamientos se ajustaron para ser tolerables, eligiendo los regímenes menos
agresivos, y en todo momento Victoriano y Andrea participaron con su médico de cabecera
en las decisiones más importantes, como la intensidad del tratamiento y demás.
Hubo participación de los hijos, tanto para apoyar a su padre como por el problema de la
hemocromatosis, que al principio creó gran alarma. Además, cooperaban en las tareas para
mantener el hogar "funcionando", de forma que no era raro que aprovecharan por turnos un
fin de semana para dar un repaso a fondo y limpiar la casa, o pintar la cocina, si se
necesitaba.
Antonio, el médico de cabecera, conoció a la pareja muy tardíamente, cuando ya los hijos
se habían independizado. Estableció buenas relaciones tanto por su profesionalidad como
por su compromiso. Antonio piensa que los pacientes precisan tanto de cariño como de
ciencia, y eso se le nota en todo. De ahí su cooperación para lograr una muerte digna, sus
visitas domiciliarias diarias para controlar los síntomas de Victoriano y para dar apoyo
moral a Andrea. De ahí el dar el número de teléfono, "por si necesita, antes de llamar a
urgencias, o por si se tuercen las cosas y hay que firmar el certificado a deshora"

Comentario: El sufrimiento y la muerte del ser humano conmueve a los demás miembros de
"la tribu". La respuesta del médico no puede ser puramente científica y técnica; además, debe
16ser  "humana".  Es  decir,  debe  ejercer   una  Medicina  Armónica,  con  compasión,  cortesía,
piedad y ternura. La calidad científica y técnica es exigible como básica y necesaria, pero no
hay calidad en la atención clínica sin calidad humana. Va en ello la dignidad del paciente y sus
familiares y la dignidad del propio médico.

Los   médicos   tienen   una   profesión   durísima,   y   simultáneamente   maravillosa.   A   ellos   les   está
permitido traspasar las barreras de la piel y del espíritu, a ellos se les abren las puertas de los
domicilios y de las familias. Nadie acumula tantos secretos inconfesables como un médico. Nadie
tiene tantas oportunidades de hacer profesionalmente el bien en niveles tan profundos, del cuerpo y
del alma. 
Para cumplir con su misión los médicos precisan trabajar con compasión, cortesía, piedad y ternura.
Los pacientes se enfrentan sin remedio al enfermar y a la muerte, y los médicos sólo pueden ofrecer
alternativas que minimicen (en raras ocasiones que eviten por completo) los daños. Pero el asunto
no es meramente científico y técnico, sino sobre todo humano. De hecho, no hay calidad en la
prestación   de   servicios   sanitarios   sin   calidad   humana;   la   calidad   científica   y   técnica   es   sólo
condición necesaria, pero no suficiente.
Los médicos tienen un compromiso con sus pacientes. Al aceptar un paciente en la consulta, en
urgencias, en la cama del hospital, en el quirófano, en el domicilio del propio paciente o donde sea,
se   establece   una   relación   que   inicia   una   "conexión"   especialísima,   que   los   economistas   han
estudiado como "relación de agencia". El médico actúa y propone soluciones como si fuera el
propio paciente con los conocimientos necesarios para ello. 

En realidad, la relación es más que "de agencia". La relación es entre un ser que sufre y un
profesional que puede ofrecer alternativas  para curar, aliviar o acompañar ese sufrimiento. El
médico acepta un compromiso de seguimiento, de ofrecer lo mejor según las circunstancias y las
expectativas   del   paciente.   Ese   compromiso   es   mucho   más   que   profesional,   es   humano,   de
reconocimiento de la fragilidad del paciente y del impacto de la enfermedad en su vida. 

No basta con trabajar según la mejor ciencia, pues cada paciente padece y vive la enfermedad en
forma única, cada paciente tiene una "enfermedad rara", tan rara que nadie en el mundo la sufre
17igual. Dicen, y dicen bien, que no hay enfermedades sino enfermos. Las enfermedades no existen
por  sí  mismas,   por  más   que  en  los  textos   se  consideren  como   entidades   autónomas.  No  hay
enfermedades flotando como ánimas en pena, deseando abducir cuerpos y/o almas para hacerse
presentes.   Existen   procesos   semejantes,   que   se   pueden   abstraer   mentalmente   y   que   permiten
designar con una etiqueta (diagnóstico) a entidades artificiales, definidas de forma que podemos
identificarlas en paciente distintos. Los pacientes son los que padecen y expresan las enfermedades,
y al hacerlo reflejan su personalidad, cultura e historia vital. Para dar respuesta adecuada, el médico
precisa ejercer Medicina Armónica y trabajar con compasión, cortesía, piedad y ternura




domingo, 28 de septiembre de 2014

 Ética de la negativa y de la ignorancia

Es raro el ejercicio exclusivo por cuenta propia; es decir, es rara la figura del médico como
profesional independiente al que paga directamente "su" clientela, por acto, en el momento. Lo más
frecuente es el médico que trabaja por cuenta ajena, con dedicación parcial o plena.

En estos casos, el médico tiene, al menos, "dos cabezas" (4). Una atiende a la organización sanitaria
(y a toda la sociedad) y otra al paciente concreto en su consulta. La decisión médica tiene que
encontrar un óptimo entre la irracionalidad técnica (todo para la organización) y la irracionalidad
romántica (todo para el paciente) (5).

En todo caso, parece que los médicos son capaces de encontrar ese óptimo, ese punto en el que los
pacientes   se   sienten   "casos   personales"   mientras   que   la   sociedad   reconoce   su   valía   como
profesionales. Es decir, el enfermo no siente que los intereses de la sociedad se sobrepongan a los
suyos propios, al tiempo que la sociedad percibe que los médicos hacen un uso adecuado de los
recursos puestos a su disposición.

Pero los tiempos están cambiando y las intervenciones médicas son cada vez más poderosas, más
precoces, más variadas y aplicadas por más profesionales distintos. Se precisa establecer un nuevo
compromiso con la sociedad y los pacientes para ofrecer sólo lo que "vale la pena" en el caso
considerado y para la sociedad. Es decir, hay que ejercer una Medicina Armónica, con la ética de la
negativa y con la ética de la ignorancia (6).

Trabajar con la   ética de  la negativa supone decir  "no" de forma  apropiada  y justificada,  con
suavidad   y   cortesía,   ante   las   solicitudes   excesivas   de   pacientes   y   familiares,   compañeros   y
superiores. Hay quien quiere imposibles, y conviene saber decir "no", sin acritud, y con la tolerancia
que conviene al acto clínico, a la necesaria amabilidad imprescindible para mantener la buena
relación médico­paciente. A veces, por ejemplo, el paciente quiere una baja laboral injustificada,
otras una prueba innecesaria, o un tratamiento excesivo, o una citación absurda...Otras veces son los
gestores y políticos los que pretenden cosas como la colaboración en programas de cribado de
cáncer sin fundamento científico, o el uso de tablas de riesgo cardiovasculares absurdas, o la
prescripción en contra del mejor interés de un paciente concreto...

La ética de la negativa exige un enorme profesionalismo, un fuerte compromiso con la profesión y
con los enfermos, y un caudal inagotable de conocimiento científico
Texto completo

sábado, 27 de septiembre de 2014

CÓMO   EJERCER   UNA   MEDICINA   ARMÓNICA:   CLAVES   PARA   UNA   PRÁCTICA CLÍNICA CLEMENTE, SEGURA Y SENSATA1

Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández
Médicos generales, Equipo CESCA, Madrid (España)2

La buena práctica clínica exige revitalizar el “prium non nocere” y practicar Medicina Armónica, en
la que se busca el equilibrio entre disminuir la morbi­mortalidad innecesariamente prematura y
evitable, utilizar habilidades para negar lo innecesario con cortesía, y ejercitar la compasión con el
paciente y con uno mismo.

RESUMEN
Lo que guía a los médicos es el sufrimiento del paciente y de sus familiares. Los médicos obtienen
un refuerzo positivo, y un aumento de la autoestima, cuando dan respuesta a dicho sufrimiento. Pero
lograr una respuesta adecuada al sufrimiento es cada vez más difícil.
La práctica clínica se ha complicado, pues el desarrollo científico y tecnológico permite responder
antes y con más potencia a más variados problemas, y por mayor número de diferentes profesionales
de salud. A esta mayor capacidad de resolución de problemas corresponde una mayor capacidad de
complicaciones, de errores y de daños. Por ello se precisa una Medicina Armónica, del profesional
(clínico) y de la profesión (profesionalismo) que combine pruebas, modestia y afectividad.

La Medicina Armónica busca la concordancia con el paciente, de forma que el médico y el paciente
analicen   las   ventajas   e   inconvenientes   de   las   alternativas   posibles   (eficacia),   y   elijan   las   más
adecuadas al paciente y a su situación y que causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el
punto de vista de la sociedad (eficiencia)

En nuestra opinión, hay al menos tres claves para ejercer tal Medicina Armónica:

1. Comprender y aceptar que el objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en
general,   sino   la   morbilidad   y   mortalidad   innecesariamente   prematura   y   sanitariamente
evitable (MIPSE).

2. Promover que los médicos ejerzan con dos éticas sociales fundamentales, la de la negativa y
la de la ignorancia.

3. Tener en la práctica clínica compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus
familiares, con los compañeros, con los superiores y con uno mismo.


2 Introducción
El desarrollo científico y tecnológico permite responder antes y con más potencia a más variados
problemas, y por mayor número de diferentes profesionales de salud. Basta pensar en las vacunas, la
anestesia, la asepsia, los antibióticos, la TAC (tomografía axial computarizada), las distintas formas
de presentación de la morfina, la terapia psicológica breve y otros mil conocimientos y aplicaciones
que hoy hacen posible intervenir con más efectividad y precisión. Esta capacidad de modificar el
curso del enfermar se acompaña, como es lógico, de una mayor necesidad de "afinar", de adecuar la
respuesta   a  las   necesidades,   para   ofrecer   lo   mejor  a  cada   paciente   (y  al   tiempo  evitar   daños
innecesarios) según sus expectativas y problemas.

Al "afinar" la respuesta no hacemos más que cumplir con el viejo y básico fundamento de la
Medicina,   el  primum   non   nocere  (en   su   versión   actual,   prevención   cuaternaria,   conjunto   de
actividades que pretenden evitar o paliar los daños causados por la actividad del sistema sanitario)
(1).

Lo fundamental, respecto a la clínica, es la personalización de la respuesta médica, pues cada
paciente   es   ciertamente   único,   y   es   verdadero   aquello   de   que   "no   existen   enfermedades   sino
enfermos". En la búsqueda de esa personalización ofrecemos una Medicina Armónica, en el sentido
de equilibrada en su componente científico y humano, y ajustada en su respuesta global a las
necesidades del paciente como persona.
En lo que respecta al conocimiento científico, lo importante es valorar ventajas e inconvenientes de
las alternativas posibles (eficacia), y elegir las más adecuadas al paciente y a su situación, las que
causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el punto de vista de la sociedad (eficiencia).
Se trata, pues, de ejercer con moderación, sin hacer daño (o el mínimo posible, en cumplimiento del
primum non nocere) y con sentido común. Es decir, el objetivo es ofrecer una atención clínica
clemente (moderada), segura (decente, con prevención cuaternaria) y sensata (sentido común). En
conjunto, se trata de ejercer una Medicina Armónica, que dé respuesta a las necesidades de los
pacientes con lo mejor del conocimiento científico, técnico, y de relaciones humanas.

¿Cuáles son las claves para tal ejercicio profesional? En nuestra opinión, hay al menos tres:
31. El objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y
mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE).
2. Los médicos tienen dos éticas sociales fundamentales con las que trabajar, la de la negativa
y la de la ignorancia. Y

3. En la práctica clínica se precisa compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus
familiares, con los compañeros, con los gestores y políticos y con uno mismo.

1 Primera clave: Redefinir el objetivo de la práctica clínica
El objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y
mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE).
Los humanos somos seres complejos destinados a morir. Dijo el clásico: "¿Murió? No. Acabó, que
empezó a morir cuando nació".
La Ley de Hierro de la Epidemiología establece que todo el que nace muere. Y en el tránsito es
inevitable que nuestra complejidad individual y social provoque tanto placeres como disgustos. Por
ello, las satisfacciones y los sufrimientos acompañan inevitablemente este vivir para morir.
Respecto a los sufrimientos, pueden ser consecuencia de inconvenientes vitales y/o de enfermedades
agudas y crónicas, leves o graves. Ante los inconvenientes de la vida diaria (el contratiempo sin
mayor importancia o hechos transcendentales como la muerte de un ser querido, por ejemplo), todo
lo que cabe es evitarlos en lo posible, aceptarlos finalmente si son/han sido inevitables, y superarlos
personal y socialmente.
Los médicos no tienen la misión de eliminar el sufrimiento y la muerte.   Su cometido es más
modesto   y   simple,   disminuir   la   morbilidad   y   mortalidad   innecesariamente   prematura   y
sanitariamente evitable (MIPSE). Es decir, trabajar de forma que eviten el sufrimiento y la muerte
que pueden disminuir con su actividad. Es ejemplo de MIPSE el sufrimiento y la mortalidad por
tétanos, pues podemos vacunar y evitarlo (2).
4La misión de los médicos es evitar el sufrimiento y ayudar a bien morir. Pero "evitar sólo el
sufrimiento médicamente evitable"; es decir, el que se puede prevenir, curar, aliviar o sencillamente
en el que debería "acompañar y consolar". No es su misión evitar la muerte, sino evitar las muertes
médicamente evitables, y ayudar a bien morir (3).
Los médicos no "salvan" vidas, sino solamente las prolongan. Este cambio de perspectiva, de
salvadores   a   "prolongadores"   es   clave   para   ejercer   una   Medicina   Armónica,   para   actuar   con
moderación, sentido común y sin hacer daño. Lo importante no es evitar la muerte, sino la calidad
de vida con la que se contará al prolongarla.
Sabemos que la salud depende básicamente del "yo y mi circunstancia". Es decir, de la carga
genética y del desarrollo fetal y en la infancia, y del entorno cultural, económico y social. Lo más
importante en salud es el suministro de agua potable y la depuración de las aguas, y en segundo
lugar la educación formal. Lo más importante de la intervención sanitaria, es la vacunación contra
las enfermedades infecciosas tipo poliomielitis, sarampión y otras. Pero hay muchas más actividades
médicas importantes, como por ejemplo la extirpación de un cáncer de piel en los estadios iniciales,
el uso de antibióticos en la neumonía, el consejo contra el tabaquismo, la escucha terapéutica ante el
paro, o el emplear la sedación en la fase terminal de la agonía.
Es fundamental que los médicos sean humildes y que se ciñan a las MIPSE pues en la persecución
de lo imposible (evitar morbilidad y mortalidad no MIPSE) pierden la moderación y el sentido
común, y pueden hacer mucho daño.
Caso clínico.
Asiste a la consulta María, abogada, soltera de 35 años que vive sola. Se ha cambiado de
domicilio hace poco y visita por primera vez a su médico de cabecera. Ni fuma ni tiene
ningún problema de salud pero quiere hacerse un chequeo de "todo­todo, por favor,
análisis, tensión, ginecólogo y más, que me agobia vivir pensando que tenga alguna
enfermedad".
El médico inicia la historia clínica, y al preguntar por la salud de los padres conoce que
5ambos han fallecido "por errores médicos", "por retrasos en el diagnóstico", la madre de
cáncer de mama muy agresivo y el padre de infarto de miocardio fulminante. La única
hermana  de  la   paciente   tiene   43  años   y  padece   un  lupus  eritematoso,  de  diagnóstico
complicado   que   conllevó   lesión   renal   irreversible.   De   la   entrevista   clínica   y   de   la
exploración física completa se deduce que María goza de buena salud. Aporta, además, los
resultados normales de una revisión en el trabajo, con análisis, audiometría, ECG y demás.

El médico desarrolla una consulta ordenada, de forma que se centra en los temores de
María al enfermar y al morir. La escucha empática resuelve gran parte de las dudas de
María, que se ve obligada a enfrentarse a la incertidumbre del vivir, y al cumplimiento de la
Ley de Hierro de la Epidemiología.
En un momento dado María rompe a llorar pues reconoce que le supera el pánico al
enfermar y al morir, que su vida es un vacío que nada llena, y que sobre todo le desequilibra
el no lograr una unión estable con ningún hombre, y su impacto sobre sus ansias de ser
madre.

El médico deja llorar a la paciente, que acaba pidiendo excusas por su conducta. La
entrevista acaba con el compromiso para una consulta monográfica sobre los riesgos de las
actividades de la vida diaria y de las distintas enfermedades. El médico le da varios enlaces
(links) para que pueda obtener información por sí misma sobre su expectativa de vida libre
de enfermedades, del absurdo de la búsqueda de la juventud eterna, del nulo valor de los
chequeos, y sobre las grandes dudas del rendimiento de las pautas médicas preventivas.
María se despide afablemente de su médico, por más que éste bromee al decir "¡...y nada de
pruebas   en   la   farmacia!"   en   alusión   a   una   de   las   reclamaciones   de   la   paciente,   la
realización de una densitometría "de verdad", pues ya se la había hecho del calcáneo en
una farmacia.

Comentario: Los médicos no son dioses, ni evitan muertes. Los pacientes no pueden aspirar a
la juventud eterna, sino ser ayudados a enfrentarse a la inevitable morbilidad y mortalidad de
forma que se soslaye aquel sufrimiento médicamente evitable.
6Por   supuesto,   es   humana   la   búsqueda   del   cumplimiento   imposible   de   la   vida   sin   riesgos   ni
problemas. Pero el médico no debería caer en la trampa si su objetivo es ejercer una Medicina
Armónica y ofrecer una atención clínica clemente (moderada), segura (prevención cuaternaria) y
sensata (sentido común). Conviene la moderación en las pruebas clínicas preventivas, diagnósticas,
terapéuticas   y   rehabilitadoras.   Conviene   seleccionar   las   pruebas   clínicas   de   forma   que   sean
adecuadas  a los  problemas, evitando  las  innecesarias  y  el daño de  las  necesarias  (prevención
cuaternaria). Y conviene la práctica sensata, pues el sentido común ayuda a no rechazar a los
pacientes cuando hacen peticiones extrañas y tienen aspiraciones excesivas.

Somos humanos y ser médico es justo establecer relaciones entre humanos (uno que sufre y otro que
puede ofrecer alternativas para evitarlo). Sin perder de vista que no los médicos no son dioses y que
los pacientes tendrán inconvenientes vitales, enfermedades agudas y crónicas, leves y graves, y que
finalmente todos moriremos (el reto del buen médico es intentar que sus pacientes lleven mejor vida
que él, y que mueran con el menor sufrimiento posible, y a ser posible después de que él mismo
haya fallecido).


domingo, 21 de septiembre de 2014

¿Qué más puede hacer el médico por sus pacientes?

Dr. Marcelo Müller Ramírez

 

En la vida cotidiana, en un tiempo de 12 a 15 minutos, puedes tranquilamente comerte una manzana, hacer 4 a 5 series de 100 abdominales, leer y retuitear alrededor de 40 mensajes, leer unos 3 post de este blog o cruzar un puente en bicicleta; sin embargo, en una atención médica con este tiempo que se nos designa, quizás es poco lo que podemos hacer o avanzar.

 La invitación va mucho más allá; en una primera instancia se intentará solucionar el problema del momento por el que se consulta, pero en varias ocasiones surgen otros temas que aquejan al paciente o su entorno familiar, quedando relegado el motivo de consulta a segundo plano.

 Lo importante es poder dar continuidad, que no sea una consulta aislada, sino que como equipo de salud podamos ser agentes facilitadores y generadores de vínculos en las próximas atenciones.

“Mucha gente viene para que algún profesional de la salud los escuche”, es una frase que se repite y que he podido experimentar en este tiempo de trabajo en la Atención Primaria; esto nos hace pensar que más que usuarios, son personas, que involucran emociones y sentimientos que van ligados la mayoría de las veces a alguna patología.

Entonces, como médicos ¿qué nos falta por hacer? ¿Somos muy estructurados que a veces no nos damos el tiempo para encontrar ese “otro” motivo de consulta?   

El desafío es a descubrir y aprender, que cada paciente es una historia nueva, con el cual debemos generar empatía y confianza para que no sea una consulta aislada, sino poder dar continuidad a sus controles, ver a la persona como un todo, ver el contexto en el que se desenvuelve, estar consciente en cada atención de la existencia de una red o equipo profesional y aplicar el enfoque biopsicosocial, tal como lo propone el modelo de Salud y Medicina Familiar.

Entonces la idea, con el escaso tiempo que disponemos, es poder descubrir y ahondar la real problemática existente, siendo capaces de generar mayor bienestar y poder acompañar a la comunidad en su proceso de empoderamiento, para que sean familias capaces de adaptarse, de aprender y ser protagonistas o gestoras de su propia salud.

Si la medicina de familia pierde la narrativa perderá su sentido

Tomado de La Consulta del Doctor Casado
Recomendado por Dr Andrés Glasinovic


El doctor Fernando Casado con don Dionisio, foto de Clara Benedicto

Para un médico de familia lo más importante es hablar con sus pacientes. De esta forma los acompaña en sus procesos y vivencias, los orienta por el sistema sanitario, les ayuda a superar sus tiempos de enfermar y trata de promover y mejorar su salud. Para que exista una comunicación de calidad hace falta un mínimo de tiempo. No se trata de hablar sobre las nubes sino de conseguir el pequeño milagro de que una persona enferma o dolorida consiga explicar lo que le pasa y otra, un médico de familia, consiga entenderlo. Este entendimiento requiere mucha pericia, experciencia y conocimiento, habida cuenta de que los problemas verdaderamente serios o importantes no son habitualmente los que el pacientes suele verbalizar por encontrándose menos a la vista. La medicina narrativa hace incapié en valorizar la narración del paciente, su historia personal. Pero para que pueda surgir una narrativa hacen falta varios componentes fundamentales. El primero es la confianza, somos capaces de abrir el corazón cuando nos sentimos seguros y tenemos un interlocutor que consideramos válido. Esto suele requerir cualificación profesional y si es posible conocimiento previo de la persona. Es más fácil sincerarse con un médico que conocemos bien que con un desconocido que es la primera vez que nos recibe. Por otro lado hace falta tiempo para poder hablar. Los pacientes suelen desgranar varios problemas por consulta y el más importante no suele ser el primero. Una vez que se ha verbalizado la preocupación del paciente hay que explorarla y profundizarla para llegar a saber lo que verdaderamente causa malestar, o lo que lo causa con mayor intensidad. Este proceso de comunicación primero y de reflexión después constituye el alma de la medicina y en particular de la medicina de familia que es la que ha recibido la antorcha de una larga historia milenaria de atender a personas sufrientes. Los médicos de familia estamos entrenados para usar la comunicación como nuestra tecnología más valiosa y el conocimiento de nuestro pacientes en el tiempo y nuestras comunidades como la fuente de datos que nos permite aplicar con la mayor eficacia todo el conocimiento y habilidades que muchos años de carrera y especialidad van formatenado la mente del galeno.

Si la medicina de familia pierde la narrativa perderá su sentido. Esto es lo que estamos viendo pasar a medida que se suceden los años. Presupuestos menguantes, mala gestión, sobrecarga de consultas, hiperfrecuentación y otros muchos factores hacen que el tiempo de consulta se reduzca y no haya suficiente para establecer un proceso narrativo resumiendose el encuentro clínico a un mínimo de preguntas y respuestas rápidas que concluye con una receta o con una petición de prueba diagnóstica o derviación hospitalaria. El paciente sale de la consulta con sus papeles pero sin solución a sus problemas, no ha habido tiempo para buscarla. 

En esta situación la ética profesional debería obligarnos a decir basta, pero salvo en las charlas de café las quejas parecen no elevarse ni hacerse nada con ellas. La conciencia de sobrecarga sigue bajando la moral de los médicos sin que estos sean capaces de pasar al como y a la acción. ¿Es posible alguna acción?
Creemos que sí. El primer responsable de la calidad de la atención médica es el propio facultativo, antes incluso que el sistema sanitario que representa. Si un piloto de avión se da cuenta de que el vuelo no cumple con los rigurosos criterios de seguiridad aérea deberá finalizar el mismo y declarar una emergencia. No hacerlo lo convertiría en negligente y responsable del posible accidente. 

Pasar consulta dedicando tres minutos por paciente no cumple los criterios mínimos de seguridad del paciente. Ante agendas de más de 60 o 70 pacientes al dia el facutativo debería plantarse y hacerlo con el apoyo de la evidencia científica, el criterio de los demás médicos, sociedades científicas e incluso de sus jefes. 

Por otro lado mantener unas narrativas mediocres en encuentros de 4-5 minutos terminan haciendo que el profesional no pueda desarrollar la calidad científico técnica que sabe merecen sus pacientes y acabe sintiéndose no solo sobrecargardo sino frustrado por no poder ejercer su profesión de forma virtuosa, al obligarle el sistema a un nivel de "chapuza" por la presión asistencial no controlada. 

Mantener un sistema de atención primaria supersobrecargado terminará dividiendo a la población entre los que puedan costear consultas "privadas" de calidad con tiempo suficiente y los que se contenten con un servicio público gratuito "de mínimos". Lo que sería una vuelta a sistemas del pasado en una sociedad a dos velocidades. Para que unos pocos ganen una gran mayoría saldría perdiendo. 

La atención integrada - una labor para la medicina de familia


Tomado de Wonca
Cuando el equipo de WONCA asistió a la Asamblea Mundial de la Salud, en mayo, pusimos atención en dos expresiones clave que se utilizan una y otra vez: "cobertura universal de salud" y "cuidado integral centrado en las personas". Esto debería ser música para nuestros oídos, pues sabemos que la medicina familiar es la especialidad médica que nos forma para que cuidemos de todos los aspectos de las necesidades de nuestros pacientes, de manera que se vean identificados con sus propias ideas, preocupaciones y expectativas. Pero la OMS no quiere expresar esto en el contexto del individuo solo: su llamamiento es a favor de unos servicios integrados, que trabajen a través de los proveedores y los distintos sectores para que los servicios integrales por la educación sanitaria, la prevención, la atención aguda y crónica se hagan accesibles para todos. Proponen cuatro mecanismos clave: una mejor educación en salud, lo que significa que las personas tengan los conocimientos, habilidades y recursos para hacer el mejor uso de su salud y de la atención sanitaria; una mejor coordinación de la atención; mayor responsabilidad de los servicios hacia las necesidades de las personas, incluidas las comunidades pobres y marginadas; y el establecimiento de prioridades más claras, incluida la consideración consciente de cómo ofrecer una atención equitativa.

Las definiciones de ambos términos ya se encuentran en los materiales de la OMS y es necesario que sean recordados por todos los que abogan en favor de la medicina de familia, ya que nuestros gobiernos y ministerios, probablemente utilizarán estos términos cuando aborden reformas en los servicios de salud de nuestros países.

La cobertura universal se define como:
"Garantizar que todas las personas tengan acceso a los servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación de salud necesarios, con una calidad suficiente para ser eficaces, al tiempo que se garantiza que el uso de estos servicios no expone al usuario a dificultades financieras".

La atención integral es:
"La gestión y prestación de los servicios de salud de forma que las personas reciban de manera continua acciones de promoción de la salud, servicios de prevención de enfermedades, de diagnóstico, de tratamiento, de manejo de enfermedades, de rehabilitación y de cuidados paliativos, a través de los diferentes niveles y lugares de atención dentro del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de su vida".

Y centrados en las personas mediante:
"Una aproximación a la atención que adopta conscientemente a los individuos, las familias y las perspectivas de las comunidades como participantes y beneficiarios de sistemas de salud de confianza, que responden a sus necesidades y preferencias de manera humana y holística. La atención centrada en las personas también requiere que las personas tengan la educación y el apoyo que necesitan para tomar decisiones y participar en su propio cuidado. Se organiza en torno a las necesidades de salud y las expectativas de la gente, en vez de en torno a las enfermedades".

Tenemos que mostrar a nuestros responsables de las decisiones que la incorporación de la medicina de familia como el principal recurso médico para las comunidades es una parte fundamental para lograr estos objetivos. WONCA está constantemente buscando evidencias y ejemplos de cómo la medicina de familia de los diferentes países está mejorando la integración de la atención: por favor, no dudes en enviarnos evaluaciones que tengas y que nos puedan ayudar a demostrarlo.

Amanda Howe

Traducción: Eva Tudela, Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC) Director

sábado, 20 de septiembre de 2014

Médicos de antaño (y del futuro)

— Madrid 1 sep, 2014 - 10:52 am
 Tomado de Acta Sanitaria
 
El autor reivindica la figura del médico general frente a la creciente fragmentación asistencial como consecuencia de las especialidades médicas e, incluso, de los equipos de salud en los que el paciente no tiene un médico personal asignado, sino miniespecialistas.
Una película: “Guerreros de antaño” (Once were warriors)
“Guerreros de antaño” es una película neozelandesa estrenada en 1994:
“En Nueva Zelanda, una familia descendiente de guerreros mahoríes vive, al igual que muchos otras, en los suburbios de una gran ciudad, en una situación de marginalidad respecto a las personas de raza blanca. La vida familiar está presidida por los problemas de alcoholismo y delincuencia y los escasos medios económicos”.
“Relata la vida de los nativos neozelandeses de distinta consideración que recuerdan a sus antepasados de forma muy diversa. La historia se centra en una familia de los suburbios, casi marginales, en el nuevo orden de Nueva Zelanda, donde parece tener poca cabida. Se trata de una familia desestructurada, sin motivaciones ni ambiciones, impregnada por el alcohol y la violencia y a la búsqueda de una identidad. Frente al paisaje idílico de Nueva Zelanda, el verdadero entorno que acoge a los protagonistas está en los márgenes de una autopista y de la modernidad, inmerso en lo urbano y en la industria, que se ha apoderado de todo, relegando a esos nativos a los suburbios y la pobreza”.
Basta ver el primer minuto de la película para hacerse idea del contraste entre lo que fue y lo que es https://www.youtube.com/watch?v=qqC-ASto1xw
Los maoríes colonizaron Nueva Zelanda entre los años 800 y 1.300. Viajaron en canoas desde el oeste, probablemente desde la tropical Tahití, y se adaptaron al clima templado de las nuevas islas. Se organizaron por tribus que mantenían combates feroces y el canibalismo. La llegada de la civilización europea, a partir de finales del siglo XVII y sobre todo en los siglos XVIII y XIX, casi provocó el exterminio de los maoríes, por el expolio y la explotación de tierras y personas y por las luchas tribales con armas de fuego. Los sobrevivientes han pasado a ser “insignificantes”, en el sentido de marginados e ignorados. Conservan, no obstante, su música y cultura, y a veces su orgullo.
Once were warriors, “Guerreros de antaño”, es una película que conmueve y no deja indiferente. En cierta forma recuerda la casi extinción del médico de cabecera como anónimo héroe civil, la casi extinción del médico de antaño.
Albert Jovell: “De pequeño mi padre era un héroe para mí”.
En 2001 escribió Albert Jovell sobre el futuro de la profesión médica:
http://www.fbjoseplaporte.org/docs/repositori/070517121543.pdf
“De pequeño mi padre era un héroe para mí. No podía serlo de otra forma una persona a la que todo el mundo agradecía cosas, a quien se saludaba constantemente en la calle y de quien casi siempre hablaban bien”
De mi padre y de sus compañeros aprendí esa diferencia tan nítida entre el hecho de ser médico -la profesión– y el hecho de hacer de médico -la ocupación (Albert Jovell)
“Hubo una generación de médicos extraordinarios, anónimos y desconocidos, pero extraordinarios, que contribuyeron de manera decisiva a sentar las bases de los sistemas sanitarios modernos y, especialmente, del Sistema Nacional de Salud ["la Seguridad Social"]. En la redacción de este informe ha sido inevitable que me acordara muchas veces de ellos y, sobre todo, de uno de ellos: mi padre. Valorar y especular sobre lo que puede pasar en el futuro obliga muchas veces a pensar en el pasado y en el presente como puntos de partida de esas valoraciones. ¿Qué era ser médico?, ¿qué es ser médico? y ¿qué debe ser un médico? son preguntas que permiten reflexionar sobre la diferencia existente entre ser médico o hacer de médico. De mi padre y de sus compañeros aprendí esa diferencia tan nítida entre el hecho de ser médico -la profesión– y el hecho de hacer de médico -la ocupación”.
A esos médicos generales extraordinarios de los oscuros tiempos franquistas nadie los había recordado hasta que Albert Jovell reivindicó su figura junto a la de su padre. Muchos de ellos compatibilizaron legalmente su trabajo en “la Seguridad Social” con la práctica privada sustentada en “la iguala” y ofrecieron lo mejor de la Medicina General siendo verdaderos médicos de cabecera. Fue, y es, más fácil recordar los abusos y la degeneración del sistema al final del franquismo (y en los turbulentos años tras su caída) e ignorar la similitud con la situación de la Medicina de Familia en la misma España de las primeras décadas del siglo XXI.
Albert Jovell (Barcelona, 1962-2013) no fue médico general. Fue especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, doctor en Public Health (Universidad de Harvard), doctor en Sociología (Universidad de Barcelona), con un Master of Science in Health Policy and Management y un Master of Public Health in Epidemiology (Universidad de Harvard). Fue también licenciado y doctor en Medicina y Cirugía (Universidad de Barcelona), licenciado en Sociología y Ciencias Políticas (Universidad Autónoma de Barcelona) y diplomado en Métodos y Técnicas de Análisis de Datos en Ciencias de la Salud (Universidad de Barcelona).
Si la medicina ha de responder a las necesidades de la sociedad, posiblemente el futuro de la profesión médica pasa por recuperar al médico de cabecera (A. Jovell)
En el mismo informe escribió Albert Jovell:
“Si la medicina ha de responder a las necesidades de la sociedad, posiblemente el futuro de la profesión médica pasa por recuperar al médico de cabecera. Necesitamos médicos que nos atiendan, conforten, cuiden y coordinen nuestras necesidades de asistencia sanitaria. Con ello contribuirán al desarrollo de un sistema sanitario que haga la vida del enfermo más humana y digna. En este informe quisiera acordarme y dedicarlo a los médicos de la generación de mi padre, esperando que en el futuro la profesión médica responda a esos principios de altruismo y servicio a la comunidad que ellos -”los héroes anónimos de la medicina”- predicaron con el ejemplo. Ojalá podamos sentirnos orgullosos de pertenecer a una profesión que ha hecho del servicio a los demás su primera prioridad”
De la prehistoria al futuro, el médico-médico
A veces el idioma degenera de tal forma que la expresión correcta es la repetitiva. Sucede al hablar, por ejemplo, del “café-café”, o del “verano-verano”, o del “sí o sí”. Es absurdo e innecesario, pero es la costumbre si quiere dejar uno claro a lo que se refiere. Al hablar del médico de antaño el paciente se refiere al “médico-médico”, al “médico de siempre”. Ese médico lo fue desde la prehistoria, un chamán generalista que ha acompañado al paciente en su sufrimiento hasta el siglo XXI.
En España se definió el médico general (de cabecera) a partir del siglo XIII, con el Fuero Real de Alfonso X el Sabio. Se reconoció con un título al médico cuyos conocimientos fueran avalados por sus compañeros. Era el “físico”, el antiguo chamán, transmutado en médico como “médico titular”, expresión que pervive en las áreas rurales en pleno siglo XXI. El médico titular fue abandonando poco a poco las funciones de boticario, cirujano y dentista para convertirse en el médico de cabera, el médico general que bien representó el padre de Albert Jovell.
También en la Edad Media, en España, los gremios ayudaron a crear el pago por capitación (“un tanto fijo por cada miembro del gremio, incluyendo inválidos, viudas e hijos”). Era “la iguala” que ha llegado también al siglo XXI, a veces en convivencia ilegal con la dedicación exclusiva al Sistema Nacional de Salud (“la Seguridad Social”). La iguala convenía al médico (aseguraba sus ingresos sin tener que esperar-desear que los pacientes enfermaran o se accidentaran) y al gremio (fijaba de forma estable el gasto en atención médica).
Los especialistas continuamente reducen y acotan su campo de trabajo y pueden ser vistos hoy como cíclopes que ven por un sólo ojo
La especialización médica no surgió hasta finales del siglo XIX y principios del siglo XX, cuando 1/ se produjo un saber que permitía deslindar un campo de la atención clínica (ginecología y radiología, por ejemplo), 2/ se desarrolló una sensibilidad social acerca de la importancia de dicho saber, 3/ se agruparon los habitantes y se desarrolló el capitalismo (desarrollo de las urbes y tecnológico-industrial, con una élite burguesa) y 4/ el progreso económico permitió el establecimiento de los médicos especialistas en hospitales “modernos” y en sus consultas privadas. A la progresiva especialización médica le acompañó la pérdida de prestigio del médico de antaño, del médico general. Fue “el descrédito del héroe”
http://equipocesca.org/algunas-causas-y-soluciones-de-la-perdida-de-prestigio-de-la-medicina-generalde-familia-contra-el-descredito-del-heroe/
Los especialistas continuamente reducen y acotan su campo de trabajo y pueden ser vistos hoy como cíclopes que ven por un sólo ojo. Ojo que se convierte en lupa, lupa que pasa a microscopio óptico, óptica que cambia a electrónica…de forma que tienen mucha profundidad de campo pero escasa o nula visión de conjunto. Así, la visita al especialista se convierte en ejercicio peligrosísimo, salvo que sea estricta la necesidad de su estrecha visión
http://equipocesca.org/manejo-de-la-incertidumbre-diagnostica-en-la-consulta-del-medico-generalde-familia/
Hay quienes consideran antigua y obsoleta la figura de ese médico personal conocido, del médico de cabecera. Promueven una atención primaria en que los pacientes no tienen un médico asignado, sino que hay mini-especialistas (médicos generales con “intereses especiales”, por ejemplo en diabetes, cirugía menor, depresión, etc) que prestan servicios según se requiren. Proponen centros de salud que “descomponen” al paciente y fragmentan la atención al incluír pediatras, geriatras, farmacéuticos, enfermeras mini-especialistas, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos y demás. Esta visión se considera moderna, no paternalista y se “vende” bien y se publica en The Lancet
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2814%2961243-5/fulltext?rss=yes
En España, Sergio Minué se dio cuenta con rapidez del engaño y revisó las ventajas de la continuidad
http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2014/07/continuidad-ese-paternalista-y.html
Se le sumó Salvador Casado http://www.doctorcasado.es/2014/08/por-que-hay-tanto-interes-en-diluir-la.html
Llama la atención la ausencia de reacción de las sociedades médicas y de los profesionales. El futuro que se pretende vender carece de fundamento científico, y de humanidad.
Los servicios médicos son servicios personales y lo que se precisa es contar con más y mejores médicos de cabecera, esos médicos de antaño, héroes civiles anónimos que tanto añora la sociedad.

viernes, 19 de septiembre de 2014

La aplicación de las definiciones de la medicina de familia: lecciones de las regiones, las zonas rurales y los residentes

 Tomado de Wonca


Como informa el Presidente, ambos tuvimos el privilegio de asistir recientemente a la conferencia WONCA de Salud Rural en Brasil y a la reunión de la Cumbre Latinoamérica (CIMF) en Ecuador. Los debates entre nosotros, la formulación de declaraciones políticas basadas en las reuniones, las experiencias y las preocupaciones de los médicos más jóvenes, se centraron con frecuencia en preguntar sobre cómo definimos nuestra disciplina y en asegurar que sus características únicas son reconocidas por los demás.
De alguna forma, me sorprende que esto parezca difícil, pues he estado argumentando sobre este aspecto durante toda mi carrera y WONCA tiene una serie de declaraciones y políticas que abordan esta cuestión: algunas están traducidas, todas son traducibles y hemos estado discutiendo las definiciones (ver el Fragmentos de Política del mes pasado)

Pero, por supuesto, es diferente aplicar algo a la vida real, como ocurre cuando nuestros estudiantes se encuentran con que su conocimiento de los problemas respiratorios se deben aplicar ¡a un paciente no diagnosticado y que no puede respirar!


Algunas de las preguntas que se hicieron fueron:

• ¿Quién es especialista en medicina de familia?

Hubo ejemplos de personas que están siendo llamados "médicos de familia” dentro de algunos países y que no habían tenido formación en la especialidad o eran vistos sin suficiente formación en dicha especialidad como para merecer ese nombre. Un estudio presentado en Quito a partir de los países miembros de Latinoamérica mostró que, en la actualidad, casi la mitad no tiene una acreditación reconocida de su formación como Médico de Familia.

• ¿Qué se necesita para la práctica de la Medicina de Familia?


Ha habido un debate prolongado sobre las habilidades adicionales que se necesitan para la práctica clínica rural, remota, segura y eficaz: mirando hacia el otro lado del mundo, la amplitud de la práctica clínica varía enormemente. Algunos médicos de familia trabajan en maternidad, algunos en trauma o en urgencias quirúrgicas o médicas, otros desarrollan otros roles extensivos (trabajan con el abuso de sustancias o en los servicios de cuidados paliativos, por ejemplo). Esta diversidad en la práctica necesita que aclaremos qué es y qué no es un médico de familia dentro del sistema.

• ¿Por qué es importante la formación del médico de familia?

Algunos países (no sólo en América del Sur) están tratando de proporcionar acceso médico en todas las comunidades a través de:

(a) el envío de médicos jóvenes recién titulados a las zonas más insuficientemente atendidas.
(b) el uso de médicos sin titulación de postgrado para el servicio comunitario, o
(c) el uso de médicos de otros países para aumentar la capacidad médica.

Todas estas estrategias pueden tener sentido si su objetivo principal es “un médico por cada comunidad”, pero a menudo, estos médicos no hacen el trabajo que un especialista en medicina familiar haría. Del mismo modo, algunos de los pasos hacia la cobertura universal se están centrando en aumentar la capacitación de los profesionales de la salud “no médicos”. Este enfoque necesita de nuevo que dejemos claro lo que suma un médico de familia al sistema de salud de una forma que estos otros valiosos colegas no pueden hacerlo.

Así que, ¿cómo puedes saber si la medicina de familia se está desarrollando en la práctica clínica o está siendo diseñada como un nuevo servicio?

Aquí hay algunos criterios que puedes utilizar para analizar el grado en el que un modelo en particular está (o no está), llegando a un estándar mínimo en el que la medicina de familia esté presente. Estos criterios derivan en líneas generales de la Guía de WONCA (La contribución de la medicina de familia en la mejora de los sistemas de salud).

• ¿Cuál es la formación de los médicos?

¿Tienen una cualificación como médicos de familia, y si es así, ¿qué implica? (duración de la formación, fuente de la acreditación, etc.).

• ¿Cuál es el alcance de la práctica de los médicos?

¿Se centran en la resolución de problemas y su diagnóstico, o solo en aliviar los síntomas? ¿Están viendo pacientes de forma reactiva, o muestran los registros muestran que hay una cierta continuidad? ¿Pueden el médico o la historia clínica propiciar el seguimiento y hacer que el "sistema" lleve a la gente de nuevo a un médico en particular la mayor parte de las veces?

• ¿Ven a pacientes de todas las edades y con cualquier problema de salud, o por el contrario, su casuística es más estrecha?


En este último caso, ¿por cuánto tiempo han estado viendo a este grupo más limitado de pacientes? Y, ¿tienen algún otro trabajo clínico donde hacen el papel de médico de familia “completo”?

• ¿Su práctica rutinaria es vista objetivamente centrada en la persona? ¿Se relacionan con los pacientes como individuos, o la relación se basa en técnicas determinadas o actividades orientadas hacia las enfermedades?

• ¿Su práctica clínica ofrece un servicio de gestión de las enfermedades no transmisibles, con el seguimiento planificado para las revisiones de, por ejemplo, diabéticos, hipertensos, etc.? Y, ¿ofrecen pruebas de detección y trabajo preventivo (revisiones de salud para las mujeres, para el desarrollo del niño, vacunación, etc.) como PARTE de la rutina de su servicio?

• Si se está trabajando en el hospital, o con acceso a camas de hospital, ¿cuál es el equilibrio habitual de la carga de trabajo?

Ofrecer atención de emergencia o atención ambulatoria, así como los servicios ambulatorios integrales anteriores denota un papel adicional, pero un médico que está dedicando la mayor parte de su tiempo a cubrir las emergencias quirúrgicas, en realidad, no está trabajando como médico de familia.

• Por último, ¿son el primer punto de acceso al contacto médico para sus pacientes y los especialistas de los hospitales necesitan de esa misma referencia para poder ver a sus pacientes?

Esta es la función de 'poste indicador y guardián', tal como se utiliza por ejemplo, en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido, que hace que la Medicina de Familia sea coste-efectiva para el sistema.

Estas preguntas se pueden plantear con fines formativos o políticos para su discusión y debate.

En Río, vi a los residentes en una de las nuevas favelas* clínicas de servicio público, a los que se les daban sus propios pacientes que ellos iban a cuidar durante la duración de su formación allí. La clínica estaba ofreciendo un servicio totalmente integral y los médicos que supervisaban eran médicos de familia cualificados.

También supe de médicos que estaban haciendo funcionar sus propias clínicas privadas con la continuidad de la atención, pero con menos contacto constante con los pacientes, (quienes pueden acceder a los servicios hospitalarios y de diagnóstico directo), y que estaban luchando por proporcionar una gama completa de servicios.

Conocí a médicos que estaban ofreciendo una enorme variedad de servicios en zonas rurales y remotas, habilidades que abandoné hace veinte años porque trabajaba dentro del radio de cinco kilómetros de distancia respecto a un gran hospital.

Y en otros lugares he conocido médicos de familia no cualificados que hacen funcionar sus propias clínicas junto a enfermeras y farmacéuticos, muy queridos por sus pacientes, con una buena continuidad, pero sin la oferta completa “de la preventiva a la paliativa” que definiría a un servicio de medicina de familia maduro.

Mis conclusiones:

(1) incluir, apoyar y mejorar las cualificaciones de cualquier colega y servicios que tienen algunos de estos componentes y que están destinados a los demás;
(2) utilizar estudios de casos para mostrar a los colegas del hospital y a los políticos cómo la medicina de familia ofrece diferencias respecto a otros modelos.
(3) mantener el enfoque en la creación y el mantenimiento de los médicos de familia dentro de todos los sistemas de salud.

Tuve una interesante conversación con un funcionario ministerial, donde hubo un "momento de iluminación” al escuchar este la forma en que ponemos a funcionar todos los servicios de prevención primaria y secundaria de las Enfermedades No Transmisibles de medicina de familia en el Reino Unido, pues no habían entendido que este trabajo podría realizarse fuera del hospital, a nivel comunitario, integrado con otro tipo de atención clínica, y, potencialmente, a un coste menor. "Así que, ¿por eso debemos tener especialistas en medicina de familia?”. "Bueno, sí, además de por algunas otras razones.”

Amanda Howe

 Lista de comprobación rápida de Amanda:
 ¿Cómo se puede saber si la medicina de familia se practica en una clínica o se está diseñando un nuevo servicio?

• ¿Cuál es la formación de los médicos?
• ¿Hay alguna continuidad?
• ¿Cuál es el alcance de la práctica clínica de los médicos?
  ¿Se ve a pacientes de todas las edades y con cualquier problema de salud?
• ¿La práctica clínica ofrece un servicio de gestión de las enfermedades no transmisibles, de pruebas y de trabajo preventivo?
• Objetivamente, ¿la práctica habitual se percibe como centrada en la persona? ¿Es integral?
• Si se está trabajando en el hospital, o con acceso a camas de hospital, ¿cuál es el equilibrio habitual de la carga de trabajo?
• Por último, ¿se es el primer punto de acceso al contacto médico para el paciente?
  ¿Los especialistas de los hospitales necesitan de esa misma referencia para poder ver a sus pacientes?

*( chabolas / viviendas pobres)

Traducción: Eva Tudela, Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC) Director