Lo que guía a los médicos es el sufrimiento del paciente y de sus familiares. Los médicos obtienen
un refuerzo positivo, y un aumento de la autoestima, cuando dan respuesta a dicho sufrimiento (8).
La transformación del estudiante de primero de medicina en médico depende del establecimiento de
los mecanismos que permiten llevar a cabo tal proceso.
El sufrimiento del paciente y de sus familiares conmueve a los profesionales sanitarios, y a los seres
humanos en general. Pero los profesionales sanitarios son los que tienen la capacidad científica y
técnica, y la legitimidad social, para dar respuesta al sufrimiento.
El conjunto de la actividad médica, desde la prevención a la rehabilitación, y el acompañar para
lograr una muerte digna, tiene por objetivo paliar o evitar el sufrimiento humano. El estudiante de
medicina adquiere conocimientos y técnicas, habilidades y capacidades, pero también actitudes para
enfrentarse al sufrimiento. Finalmente se convierte en médico, en un profesional sanitario altamente
capacitado, que requiere años de formación reglada y precisa de formación continuada de por vida,
capaz de tomar decisiones rápidas, en situaciones de gran incertidumbre, y que generalmente
acierta.
El médico responde al sufrimiento y, para valorarlo, precisa de una cierta lejanía sentimental, de
alguna "distancia". Es lo que llamamos "distancia terapéutica". Por ejemplo, ante los familiares y
amigos cercanos, el médico pierde esa "distancia", no puede valorar apropiadamente el sufrimiento
y no debería ejercer profesionalmente. La distancia terapéutica no impide el ejercer una Medicina
Armónica, con compasión, cortesía, piedad y ternura.
La distancia terapéutica es sólo un "seguro", una forma de lograr serenidad en la respuesta al
sufrimiento humano. La diferencia entre el profesional y el lego es justo esa capacidad de ver el
problema con objetividad, ese ser capaz de calcular beneficios y daños y de ofrecer alternativas al
paciente y a sus familiares. El médico lo hace no sólo por su formación específica, sino también por
su "costumbre" de enfrentarse a situaciones semejantes, por su capacidad para verlas en su contexto,
sin implicarse con sentimientos tipo amistad o amor, que confunden en la toma de decisiones,
especialmente en las condiciones clínicas habituales. Por ello, el médico no debería ser nunca
"amigo" de sus pacientes, y si algún paciente llega a ser amigo de verdad, debería cambiar de
médico.
Lamentablemente, la distancia terapéutica puede transformarse en "frialdad terapéutica". Es decir, el
estudiante puede aprender a evitar todo sentimiento en la toma de decisiones, como si su trabajo
fuera "neutral", rutinario, de robot. Apoyan y refuerzan esta actitud los protocolos, algoritmos y
guías clínicas centradas en las enfermedades y factores de riesgo, tomados de uno en uno, sin
consideraciones apenas acerca de la complejidad humana. Mal entendida, la distancia terapéutica
sirve para transformar al paciente en "cosa", en pura enfermedad. Pareciera que el paciente sólo
tiene diabetes, por ejemplo, sin consideración alguna sobre sus otros problemas de salud, ni sobre su
situación social, familiar y laboral, sus costumbres, y sus expectativas personales.
Los estudiantes, los residentes y los médicos clínicos pueden verse tentados por esa "frialdad
terapéutica" que permite tomar decisiones sin implicaciones, como si ser profesional fuera eso
mismo, el ser "insensible" al sufrimiento. Es una actitud que, desde luego, convierte al trabajo en
rutina, al paciente en cosa y al profesional en máquina. Se pierden valores clínicos y sociales
centrales, como la implicación personal en el trabajo, el compromiso con los pacientes, la
compasión, la cortesía, la piedad y la ternura. En conjunto, se resiente la dignidad del trabajo, la
dignidad de los pacientes y familiares, y la dignidad del médico. Es decir, con la "frialdad
terapéutica" la práctica clínica se vuelve indigna (9,10).
Tener compasión del paciente y de sus familiares es entender su sufrimiento y desear ayudar a
resolverlo. La compasión va más allá de la empatía, pues ésta es una forma de inteligencia, de
capacidad cognitiva, de "entender inteligentemente", mientras la compasión se refiere a un nivel
más básico, de solidaridad ante el sufrimiento. La compasión es un sentimiento, no un
conocimiento.
Trabajar con cortesía es respetar las buenas costumbres, según la cultura y situación del paciente
(11). Por ejemplo, no es la misma la cortesía con un niño que con un anciano, ni con una
adolescente a la que se conoce desde que nació que con una adolescente extranjera en su primera
consulta. Pero en todos los casos hay que buscar que el paciente se sienta cómodo y relajado, con
libertad para expresarse al ser tratado con la deferencia apropiada. Cortesía es en parte etiqueta, dar
la mano o tratar de usted al anciano, por ejemplo, pero como una forma de expresar reconocimiento,
no como mecanismo para establecer barreras.
Trabajar con piedad es reconocer el impacto del sufrimiento en el paciente y sus familiares y tener
conmiseración. La enfermedad cambia el curso de la vida de los pacientes. Ser enfermo es volverse
frágil, es perder la integridad física y/o mental que caracteriza al ser humano. La piedad permite
tener clemencia, entender lo que significa la enfermedad en el devenir personal, familiar, laboral y
social del paciente. La piedad es también importante con los compañeros, y con uno mismo, pues
enfrentarse al sufrimiento, el dolor y la muerte de los pacientes no es fácil, y cambia y afecta a los
médicos en formas a veces sutiles, a veces evidentes. Al trabajar con piedad se reconoce ese
constante impacto del sufrimiento y se cumplen más fácilmente los deberes, que implican
compromiso y exigencia ética y profesional. La piedad se demuestra, por ejemplo, en las consultas en las que el paciente llora, y en general en las "consultas sagradas" (12)
Trabajar con ternura es tener una actitud de reconocimiento del "otro" (paciente y sus familiares)
como humano doliente, que precisa de un afecto y delicadeza especiales. Es, en un ejemplo, dar la
mano (por cortesía), pero dar un apretón cálido, que diga "aquí estoy, tengo formación y capacidad
para ayudarle a seleccionar la mejor alternativa y, además, para hacerlo con cercanía, sencillez y
sinceridad, con el calor de un humano que identifica a otro humano que sufre". Equivocadamente, la
ternura sólo suele esperarse y/o exigirse en las relaciones amorosas, pero justo el paciente y sus
familiares necesitan ternura a chorro, y negarla es un error. El médico que trabaja con ternura, sin
darse cuenta, pone buen cemento que liga sus decisiones clínicas a las expectativas de los pacientes
y, por consecuencia, tiene mayor probabilidad de éxito profesional.
Caso clínico. Es domingo por la mañana, 1 de enero, la ciudad está aparentemente
muerta. Acaba de morir en su casa Victoriano, anciano de 93 años, con alta voluntaria
tras acudir a urgencias al hospital por una fractura de cuello de fémur, por caída. El
cuadro se complicó y la familia y el propio Victoriano decidieron la vuelta a casa, a seguir
cuidando allí sus metástasis de cáncer de hígado. Andrea, la mujer de Victoriano, llama a
la casa de su médico de cabecera, quien le había dejado el número, en previsión de un
fatal desenlace a hora "inapropiada". Son las 10 de la mañana, y el teléfono suena y
resuena, como algo extraño e insólito. Antonio, el médico de Victoriano y Andrea,
descuelga el teléfono esperando la triste noticia. Se viste (la mujer regruñe, todavía en la
cama; los chicos no se han despertado) y acude al domicilio. Acepta una taza de café, en
el cuarto de estar, y charla con la familia, antes de firmar el certificado. Están presentes
Andrea, sus hijos (tres) y esposas, y algunos familiares y vecinos. Sin darle importancia
dice a Andrea, en forma que todos le oigan: "Envidio a Victoriano, que ha tenido a una
mujer de su fortaleza y bondad en la vida, la enfermedad y la muerte. Victoriano tuvo una
vida plena, y una muerte "sana" gracias a usted".
Victoriano fue maestro, y empezó como tal en tiempos de la República, con 18 años, justo
antes de empezar la Guerra Civil. Victoriano, hombre de izquierdas, sufrió un calvario en la
postguerra. Se casó con Andrea y pudo mantener la familia con trabajos esporádicos y la
15ayuda de la familia, hasta que logró su "rehabilitación". Victoriano fue un hombre sano, de
costumbres regulares, con su trabajo que le satisfacía, su peña de amigos para jugar a las
cartas y su sociedad de cazadores para llevar el coto del pueblo donde nació. Hasta la
jubilación no tuvo más que dolores de espalda ocasionales y catarros varios.
Posteriormente empezó con los síntomas hepáticos que llevaron al diagnóstico de
carcinoma hepatocelular, sobre una cirrosis hepática por hemocromatosis silente. Con todo,
la evolución fue tórpida, de casi 15 años, de forma que Victoriano pudo seguir disfrutando
de la familia (especialmente de los siete nietos) y de la vida. En ello fue central el papel de
Andrea, su esposa, que le quería, y entre otras cosas rutinarias aseguraba el cumplimiento
de las complicadas pautas terapéuticas y de las citas para consultas y pruebas.
Este caso es un ejemplo de excelente cooperación entre el nivel hospitalario y el de
primaria. Los tratamientos se ajustaron para ser tolerables, eligiendo los regímenes menos
agresivos, y en todo momento Victoriano y Andrea participaron con su médico de cabecera
en las decisiones más importantes, como la intensidad del tratamiento y demás.
Hubo participación de los hijos, tanto para apoyar a su padre como por el problema de la
hemocromatosis, que al principio creó gran alarma. Además, cooperaban en las tareas para
mantener el hogar "funcionando", de forma que no era raro que aprovecharan por turnos un
fin de semana para dar un repaso a fondo y limpiar la casa, o pintar la cocina, si se
necesitaba.
Antonio, el médico de cabecera, conoció a la pareja muy tardíamente, cuando ya los hijos
se habían independizado. Estableció buenas relaciones tanto por su profesionalidad como
por su compromiso. Antonio piensa que los pacientes precisan tanto de cariño como de
ciencia, y eso se le nota en todo. De ahí su cooperación para lograr una muerte digna, sus
visitas domiciliarias diarias para controlar los síntomas de Victoriano y para dar apoyo
moral a Andrea. De ahí el dar el número de teléfono, "por si necesita, antes de llamar a
urgencias, o por si se tuercen las cosas y hay que firmar el certificado a deshora"
Comentario: El sufrimiento y la muerte del ser humano conmueve a los demás miembros de
"la tribu". La respuesta del médico no puede ser puramente científica y técnica; además, debe
16ser "humana". Es decir, debe ejercer una Medicina Armónica, con compasión, cortesía,
piedad y ternura. La calidad científica y técnica es exigible como básica y necesaria, pero no
hay calidad en la atención clínica sin calidad humana. Va en ello la dignidad del paciente y sus
familiares y la dignidad del propio médico.
Los médicos tienen una profesión durísima, y simultáneamente maravillosa. A ellos les está
permitido traspasar las barreras de la piel y del espíritu, a ellos se les abren las puertas de los
domicilios y de las familias. Nadie acumula tantos secretos inconfesables como un médico. Nadie
tiene tantas oportunidades de hacer profesionalmente el bien en niveles tan profundos, del cuerpo y
del alma.
Para cumplir con su misión los médicos precisan trabajar con compasión, cortesía, piedad y ternura.
Los pacientes se enfrentan sin remedio al enfermar y a la muerte, y los médicos sólo pueden ofrecer
alternativas que minimicen (en raras ocasiones que eviten por completo) los daños. Pero el asunto
no es meramente científico y técnico, sino sobre todo humano. De hecho, no hay calidad en la
prestación de servicios sanitarios sin calidad humana; la calidad científica y técnica es sólo
condición necesaria, pero no suficiente.
Los médicos tienen un compromiso con sus pacientes. Al aceptar un paciente en la consulta, en
urgencias, en la cama del hospital, en el quirófano, en el domicilio del propio paciente o donde sea,
se establece una relación que inicia una "conexión" especialísima, que los economistas han
estudiado como "relación de agencia". El médico actúa y propone soluciones como si fuera el
propio paciente con los conocimientos necesarios para ello.
En realidad, la relación es más que "de agencia". La relación es entre un ser que sufre y un
profesional que puede ofrecer alternativas para curar, aliviar o acompañar ese sufrimiento. El
médico acepta un compromiso de seguimiento, de ofrecer lo mejor según las circunstancias y las
expectativas del paciente. Ese compromiso es mucho más que profesional, es humano, de
reconocimiento de la fragilidad del paciente y del impacto de la enfermedad en su vida.
No basta con trabajar según la mejor ciencia, pues cada paciente padece y vive la enfermedad en
forma única, cada paciente tiene una "enfermedad rara", tan rara que nadie en el mundo la sufre
17igual. Dicen, y dicen bien, que no hay enfermedades sino enfermos. Las enfermedades no existen
por sí mismas, por más que en los textos se consideren como entidades autónomas. No hay
enfermedades flotando como ánimas en pena, deseando abducir cuerpos y/o almas para hacerse
presentes. Existen procesos semejantes, que se pueden abstraer mentalmente y que permiten
designar con una etiqueta (diagnóstico) a entidades artificiales, definidas de forma que podemos
identificarlas en paciente distintos. Los pacientes son los que padecen y expresan las enfermedades,
y al hacerlo reflejan su personalidad, cultura e historia vital. Para dar respuesta adecuada, el médico
precisa ejercer Medicina Armónica y trabajar con compasión, cortesía, piedad y ternura
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