sábado, 29 de agosto de 2015

Medicina Mínimamente Impertinente

El Dr. Victor Montori (@vmontori), profesor de medicina, del staff de la Clínica Mayo de Rochester, Estados Unidos, fue uno de los ponentes en la VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, celebrada en Sevilla el pasado 23 de mayo. El profesor Montori es mundialmente conocido como creador de la "medicina mínimamente impertinente" (Minimally Disruptive Medicine) que explicó, con su acostumbrada claridad, en la videoconferencia que viene a continuación, así como en su conversación con los asistentes posterior, en conexión en directo. Agradecemos al Dr. Montori su esfuerzo por estar presente en la jornada, aunque la coincidencia con otros compromisos le impidiera hacerlo en directo. Gracias a ello podemos ahora disponer de este documento de excepcional interés: uno de los avances en "menos es más" en atención sanitaria explicado en español por el propio autor. Publicado por Sano y salvo en sanoysalvo.es Un aporte de Dr Jorge Pacheco

miércoles, 12 de agosto de 2015

¿Se utiliza adecuadamente la analgesia en los pacientes terminales?


Tomado de Elsevier

Is management of analgesia correct in terminally ill patients?

Mikel Odriozola Gojenola a, Jasone Basterretxea Oiarzabal b

a Centro de Salud Markina-Xemein, Organización de Servicios Integrados Barrualde-Galdakao, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, Markina-Xemein, Bizkaia, España
b Centro de Salud Gernika, Organización de Servicios Integrados Barrualde-Galdakao, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, Gernika-Lumo, Bizkaia, España

Resultado de imagen para analgesia en pacientes terminales

Nuestros pacientes manifiestan a menudo su miedo a vivir o morir con dolor. Los médicos de atención primaria nos esforzamos en tratarlo, especialmente en los pacientes terminales. En las últimas décadas hemos asistido a cambios (creemos que con aciertos y desaciertos) que pretendemos analizar.
La OMS considera que el consumo médico de opiáceos en un país es un indicador adecuado de la forma en que se trata el dolor1. La progresiva sensibilización de los médicos de atención primaria, su mayor capacitación y destreza en el tratamiento del dolor y la liberalización del uso de opiáceos tras la orden ministerial española de 25 de abril de 1994, han aumentado el consumo de los mismos en nuestro país, como se muestra en los datos aportados por el Ministerio de Sanidad2. Por supuesto, a este aumento también ha contribuido el mayor campo de indicaciones de los mismos, como el dolor crónico no oncológico, pero como sabemos, los pacientes terminales no son solo los neoplásicos. También los pacientes con enfermedades crónicas precisan cuidados paliativos, aunque definir cuando una enfermedad crónica alcanza estadios avanzados sea complicado3.
El acceso desde atención primaria a una más variada oferta de principios inmediatos (fentanilo, oxicodona….), permitiendo la rotación de los mismos en situaciones de intolerancia o efectos adversos y el acceso generalizado a vías alternativas a la oral, como la subcutánea, la transmucosa y la tan utilizada transdérmica24 han facilitado en gran manera la atención a los últimos días de vida en los casos de falta de acceso a la vía oral, aunque en ocasiones se utilicen solo porque son más aceptadas por los pacientes4.
Los tratamientos coadyuvantes también parecen utilizarse con cierta destreza, corticoides, antidepresivos, antiepilépticos y neurolépticos aparecen en nuestro vademécum constantemente. También antieméticos y laxantes por supuesto, aunque el hecho de que estos deban ser costeados por el propio paciente (en personas tratadas con opiáceos) contraviene los principios más básicos de nuestro sistema de salud.
Los médicos de atención primaria ya tenemos incorporado el enfoque biopsicosocial en nuestra práctica diaria, y sabemos bien de qué hablamos. La influencia en el dolor de lo que rodea al enfermo nos es familiar: la condición física y psicológica previa, el nivel y el origen cultural, las creencias religiosas, la situación económica y el apoyo familiar influyen mucho. Sabemos cómo abordarlo: explicando bien la enfermedad, visitando con frecuencia y sin que nos llamen, fijando próximas citas, facilitando el acceso, mostrando profesionalidad y cuidando al cuidador. Este es un valor añadido del que nos podemos enorgullecer.
Sin embargo, hay aspectos en los que debemos mejorar.
Parece ser que tenemos dificultades para diagnosticar la terminalidad35, debemos superarlas y aplicar la proactividad necesaria para no retrasar los cuidados paliativos. Sobre todo en los pacientes no oncológicos, en los que conviene fijarse más en los síntomas que en el diagnóstico o el pronóstico3.
El dolor está presente en casi todos los pacientes terminales356, pero a menudo es infradiagnosticado y, por tanto, infratratado6. Conviene preguntar sistemáticamente sobre la existencia e intensidad del dolor, utilizar escalas en los pacientes con funciones cognitivas conservadas y mejorar habilidades en aquellos con problemas de comunicación. En cuanto al dolor irruptivo, es crucial tratarlo específicamente6.
Conviene conocer la causa del dolor y plantear un tratamiento etiológico6. En la enfermedad avanzada este puede provenir de la enfermedad en sí o de factores asociados como secundarismos de medicación, iatrogenia, procesos intercurrentes, el encamamiento, la inmovilidad, la rigidez de las enfermedades neurodegenerativas, las úlceras por presión; e incluso los procesos osteoartrósicos previos causan dolor y requieren medidas analgésicas básicas como paracetamol o AINE. No debemos olvidar neuropatías subyacentes que frecuentemente se obvian6 y que se detectan a veces fácilmente utilizando términos como quemazón o calambre7.
En enfermos cónicos de larga evolución se han comunicado series de hasta el 96% de pacientes con dolor no tratado3. A veces basta con medidas analgésicas físicas o con plantear soluciones mecánicas a dolores mecánicos68. En pacientes institucionalizados con demencia moderada-grave se ha demostrado que tratar el dolor disminuye la agitación y la necesidad de prescribir neurolépticos9.
Necesitamos mejorar el apoyo a la familia. Un reciente estudio cualitativo describe el elevado índice de ansiedad de los familiares que atienden en casa a pacientes terminales por sus dudas en posología, miedos a sobredosis… Sugieren que debemos mejorar el entrenamiento que les hacemos y apoyarnos más en instrucciones escritas10.
El enfoque general del tratamiento, en ocasiones, ha de ir más allá de la escala analgésica propuesta por la OMS aunque su vigencia permanece indiscutible11. Hay que presentar recurrencias al segundo nivel cuando sea necesario: unidades de dolor, de paliativos, de radioterapia, de endoscopia o de cirugía6; sabemos que en nuestro medio el acceso puede ser complicado.
En cuanto a los opiáceos, quisiéramos hacer unas puntualizaciones sobre si su uso es el adecuado. La morfina oral es el fármaco de elección para el dolor moderado o grave, y los otros deberían ser utilizados solo en ciertas circunstancias1469. Pero, como muestra el gráfico (Figura 1), en España el fentanilo es muchísimo más prescrito. La relación que la sociedad establece entre el vocablo morfina y el final de la vida podría influir en ello y la elección de parches podría estar mediada por su comodidad de uso, pero creemos que la influencia de la industria farmacéutica es demasiado importante. Algo parecido ocurre con otros fármacos como la asociación oxicodona/naloxona y con la pregabalina como coadyuvante. Su generalizado uso no parece basarse en lo que la evidencia publicada recomienda12.
Datos de consumo de 2011 disponible en miligramos <i>per cápita</i> y en miligramos equivalentes a morfina <i>per cápita</i> (ME), en España y Reino Unido. International Narcotics Control Board (INCB)
Figura 1. Datos de consumo de 2011 disponible en miligramos per cápita y en miligramos equivalentes a morfina per cápita (ME), en España y Reino Unido. International Narcotics Control Board (INCB)
De lo expuesto concluimos que hemos de mejorar en formación y compromiso. No olvidarnos de tratar el dolor en todos los enfermos crónicos que lo precisen. Y en cuanto a la elección del tratamiento, evitemos opiofilias y opiofobias4, el mal uso y la influencia comercial hacia determinadas opciones.
Queremos aprovechar también este foro para exigir mayor accesibilidad de la atención primaria a los métodos paliativos que ofrece el segundo nivel asistencial facilitando su conocimiento y disponibilidad generalizada. Los gestores tienen en este terreno mucho margen de mejora.
Recibido 15 Marzo 2015
Aceptado 16 Marzo 2015
Autor para correspondencia. mikelodri@bizkaia.eu

sábado, 8 de agosto de 2015

VIDEO PERSONAS SANAS, POBLACIONES SANAS

En el añ0 2014 la Consejería de Sanidad de Asturias elabora “Personas Sanas, Poblaciones Sanas” con la intención de iniciar la ordenación de las diferentes Estrategias de Salud de nuestra Comunidad Autónoma y, de forma más específica, ordenar la Atención a la Población con Enfermedad Crónica.
La Estrategia, lejos de sumarse a nuevas “modas” de Atención a pacientes crónicos, propone dos acciones fundamentales: ordenar y elaborar. Ordenar implica establecer un marco común, un “paraguas” con las distintas actuaciones que ya se vienen desarrollando en Asturias y elaborar supone incorporar a dicho marco nuevos proyectos o la mejora de los ya existentes.
El abordaje desde “Personas Sanas, Poblaciones Sanas” aborda aspectos propios del sistema sanitario para la atención a personas crónicas, pero también aborda la importancia de actuar sobre elementos no sanitarios para establecer entornos saludables, condiciones de vida óptimas para la población, actuación sobre los determinantes de la salud y una disminución de las desigualdades. Todos estos elementos garantizarán una disminución en la incidencia de nuevas enfermedades crónicas y una mejora de la calidad de vida en las ya existentes.
En Asturias, desde diferentes sectores,  se está realizando una gran labor en este sentido. El siguiente video trata de reflejar parte de este trabajo y la orientación y la coordinación que se pretende desde “Personas Sanas, Poblaciones Sanas”
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lunes, 3 de agosto de 2015

Tolerancia cero al error médico (II)


Sigamos analizando ese medio tan "poco fiable" de averiguar lo que le pasa a un ser humano al que llamamos médico. Por desgracia para los partidarios de convertir la medicina en una técnica electrónica (de esas que se aplican ahora en cualquier taller cada vez que un coche se estropea) aún parece que queda un rato hasta que los seres humanos puedan ser chequeados por un programa informático y en el peor de los casos, reiniciados. Danielle Ofri comenzaba su artículo en el New York Times relatando un día cualquiera, en una consulta cualquiera, de casi cualquier médico, en cualquier parte del mundo: el paciente que ha iniciado tratamiento por un hipotiroidismo y se siente mal, el que tiene punzadas en la parte baja del abdomen, la señora a la que le queman los pies, aquel otro que no puede con la vida… Todos se encuentran mal y todos exigen una atención inmediata… 
Detrás de cada una de esas decisiones se esconde un amplio abanico de opciones que oscilan entre la simulación y la muerte. En los libros se le llama diagnóstico diferencial. Para ello el médico cuenta esencialmente con tres instrumentos: hacer las preguntas correctas, escuchar con atención y acertar a escuchar las señales que van escondidas en una historia y un cuerpo. 
Enumerar las causas que podrían producir ese cuadro, seleccionar la más probable y explicar al paciente lo que cree que tiene y lo que procede hacer ( o lo que es áun peor, explicarle por qué no sabe lo que tiene) es algo que el médico debe hacer en mucho menos tiempo del que emplea un dependiente en buscarte un pantalón de la talla 40. Si dispusiera de una hora por paciente ( lo que emplea un abogado en analizar superficialmente una demanda de asesoría) quizá no fuera tan difícil. Pero el médico debe hacer eso, con 50 pacientes, disponiendo de apenas 5 minutos para cada uno de ellos: mucho menos de lo que tarda mi hija en elegir si hoy le apetece un helado de fresa o de nueces de macadamia. 
El problema es que la decisión no es banal. Esa molestia en la boca del estómago puede ser la última neura de un hipster, pero también las primeras manifestaciones de un cáncer de páncreas . La mujer que no duerme puede tener un hipotiroidismo, pero también puede estar sufriendo violencia en casa que no quiere confesar. El que se queja de mareos puede ser un obseso del chequeo de catástrofes en Internet, pero también podría tener un trastorno del ritmo cardiaco, a pesar de su cara de bobo. 
Se requiere que ese trabajo, cada vez menos apreciado y valorado socialmente, se haga rápido y sin posibilidad de fallo, como el montador de tuercas de patines. La actitud de sus jefes suele ser la del explotador impaciente; en palabras de mi abuela “ déme una limosna , pero démela rápido , que tengo mala leche”. Todos aquellos que consideran que un médico de familia puede hacer bien su trabajo en 5 minutos, no solo están menospreciando un trabajo sumamente valioso y complejo, sino que en el fondo están considerando a los pacientes como meros objetos, juguetes rotos, cachivaches descuajeringados que cualquiera puede recomponer. 
Por supuesto es cierto que existen también médicos que no sabrían que hacer con 20 minutos por paciente ,porque nunca tuvieron conocimiento ni habilidades ni actitudes para ejercer su oficio o las perdieron por el camino, instalados en la comodidad del trabajo en cadena de receta y tentetieso. Por supuesto que los médicos de familia que llevan tiempo en sus cupos ( cada vez menos) son capaces de saber  a menudo que les pasa a sus pacientes sin más que mirarles a la cara ( cada vez menos porque donde hay que mirar es al ordenador). Pero seguir tolerando que se considere normal atender a los pacientes en 5 minutos  (algo que no ocurre en ningún país civilizado) es algo que no se debería permitir más. Aquí si hace falta Tolerancia cero…pero al desprecio de la dignidad del trabajo bien hecho.
(Viñeta de El Roto en El Pais)

domingo, 2 de agosto de 2015

"Tolerancia cero al error médico": una peligrosa falacia (I)

Danielle Ofri es internista el Hospital de Bellevue y profesora de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nuevas York. Hace unos años publicó un libro muy recomendable sobre el ejercicio de la medicina ( What Doctors feel: how emotions affect the practice of medicine) , y lleva tiempo intentando desmontar uno de los más dañinos mitos que se han introducido en los sistemas sanitarios del mundo: la idea de la “tolerancia cero al error médico”, bien azuzado desde las agencias de acreditación y calidólogos de postín, empeñados en convertir la práctica clínica en la cadena de montaje del nuevo VW Passat. A diferencia de ellos,  Ofri  considera que el error no es una excepción, sino algo consustancial a cualquier actividad humana, inevitable en profesiones que toman a lo largo del día cientos de decisiones ( pequeñas y grandes). Y puesto que es algo natural al ejercicio clínico, lo que  se necesita es sacar el error a relucir y aprender de él.
Por desgracia, tanto los máximos responsables de los sistemas sanitarios como los medios de comunicación, llevan décadas fomentando justamente lo contrario: la idea de que el error no existe, y caso de producirse, el propósito de que caiga sobre su responsable todo el peso de la ley. Bajo ese paradigma no es extraño que los pacientes practiquen esa tolerancia cero ante cualquier equivocación, por nimia e intrascendente que sea.
Hace unos días Ofri escribía en el New York Times sobre la complejidad del acto clínico. Reflexionaba en voz alta sobre el artículo publicado en BMJ respecto a la  fiabilidad de los sistemas on line que chequean síntomas, esa nueva forma de estimular la hipocondría de la gente. La fiabilidad de estos instrumentos es muy limitada; en el estudio medían el porcentaje de aciertos de 23 de dichos sistemas a través de su aplicación en 45 casos estandarizados (agrupados en situaciones de emergencia, atención no urgente y autocuidado). Los sistemas analizados aportaban el diagnóstico correcto solo en el 33% de los casos y daban un consejo adecuado para el triage en el 57% ( aunque variaba desde el 80% en situaciones de urgencia  a 33% en autocuidados).
En comparación con ellos , el porcentaje de acierto de un médico bien formado y con tiempo adecuado para atender a sus pacientes oscila entre el 80 y el 90%. Para cualquier persona normal la diferencia en fiabilidad entre los sistemas automatizados y los basados en el ejercicio de los profesionales es abismal. Sin embargo, para ciertos usuarios irracionales, periodistas carroñeros y  políticos desaprensivos, es inadmisible que persista un 10 a 20% de errores, como señala Ofri en su artículo. Si la industria del automóvil está aplicando el Six Sigma de Motorola (3,4 errores cada millón de intervenciones), cómo no lo va aplicar el sistema sanitario cuando “la vida humana es el valor más preciado”.
Vidas humanas que dejan de tener ese valor tan preciado cuando simplemente “desaparecen”, fruto de decisiones económicas tomadas por manos invisibles en lejanos despachos.
Para Ofri “en esos días en que te sientes bombardeado por múltiples posibilidades diagnósticas desde cada célula del cuerpo, en los que la muerte acecha casi en cualquier circunstancia y en la que dispones solo de minutos para tomar una decisión, 80 o 90% de acierto diagnóstico es un número reconfortante”.
El paradigma de tolerancia cero al error médico no solo es imposible de alcanzar, sino que esconde una absoluta ignorancia sobre lo que es la práctica de la medicina , sea quien sea el político, ciudadano o periodista que lo diga.

Como cuenta Ofri en esta charla el error forma parte de nuestro hábitat natural. Es necesario aceptarlo, descubrirlo y aprender de él. Pero pretender erradicarlo es como arrasar todas las bacterias del tubo digestivo: producen mucho más daño que beneficio.