miércoles, 29 de junio de 2016

La espera que hace inefectiva a la Ley de Etiquetado en Chile

Tomado de Matasanos

Por Dra. Cecilia Castillo .L.,  del Frente Chile Saludable.
Cecilia Castillo L.
Después de una larga y difícil tramitación en el Congreso que tardó seis años, veto mediante, en 2012 fue aprobada la ley chilena de Etiquetado y Publicidad de Alimentos (N°20.606). Luego de varias versiones de reglamento han transcurrido cuatro años, para que al fin el 27 de junio de 2016 empezara a operar el nuevo reglamento que fue publicado hace exactamente un año en el Diario Oficial.
Desde un comienzo esta Ley fue criticada y ninguneada, le llamaron Ley Super 8, igual que a una galleta llena de azúcar y grasas saturadas, y bueno, una actitud algo frecuente en Chile cuando se quieren implementar cambios profundos. Pero en medio de ese escenario, la ley fue y ha sido positivamente evaluada por diferentes países y organismos internacionales (OPS-OMS-FAO) por ser un cuerpo legal que permite:
  1. Identificar a través de un distintivo en base a un “disco pare negro” cuáles alimentos envasados y bebidas tienen un alto contenido (exceso) de calorías, azúcar, grasas saturadas y sodio.
  2. Prohibir la venta de estos alimentos “altos en” al interior de las escuelas.
  3. Limitar su promoción, así como también, su publicidad cuando el programa supere 20% de audiencia infantil entre las 6 AM y 22 PM.
Les guste o no, se trata del primer cuerpo legal a nivel mundial que abarca en forma conjunta rotulado, publicidad y promoción de alimentos y eso la hace diferente, innovadora y compleja, y está aquí para quedarse, con sus ventajas y limitaciones.
rotulado
Para los salubristas y profesionales de la salud que trabajan con familias y niños, la aplicación de esta norma representa una oportunidad para desarrollar una nueva forma de educación nutricional, dado que permite conocer la calidad del alimento rotulado, es decir, identificar un producto alimentario alto en calorías, azúcar, grasas saturadas y sodio, independiente de la forma en que éste se consuma: mucho, regular o poco, usted siempre sabrá lo que está comiendo. De esta manera, se podrá decidir informadamente qué y cuánto comprar, pudiendo zanjar entre aquellos alimentos que lleven una menor cantidad de discos pare negros o bien seleccionar aquellos que no lo llevan.
En esta línea: ¿Es verdad que son muchos los alimentos en las estanterías que llevan disco pare negro? Sí, y no debiéramos sorprendernos, porque habíamos dicho por mucho tiempo que estos que estos alimentos ultraprocesados no son saludables. Ahora la evidencia es gráfica y no podemos seguir negando la mala calidad nutricional de estos productos que han sido un factor determinante en el desarrollo de la obesidad y la diabetes, así como, de otras enfermedades crónicas. Ha llegado la hora de preferir alimentos más saludables. ¿Pero entonces, qué vamos a comer? Décadas atrás no existían estos productos y la gente comía alimentos preparados en casa, una tendencia creciente en el mundo actual: volver a cocinar y comer alimentos de verdad para cuidar la salud.
¡Pero no todo es perfecto! La autoridad sanitaria chilena estableció cumplir con el 100% del rotulado de los alimentos “altos en” recién el año 2019, estableciendo diferentes criterios para definir alimentos altos a través de los años, siendo muy permisivo los dos primeros años. Esto significa que muchos alimentos que no son saludables no aparecerán rotulados como “altos en” durante los primeros años.
O sea: para conocer el 100% de los alimentos no saludables que se venden en el mercado deberemos esperar tres años más, una decisión técnicamente compleja porque dificulta la educación nutricional y éticamente inadecuada porque la población consumirá alimentos no saludables sin poder identificarlos.
Quiero recalcar que la aplicación de esta ley es un gran logro para abordar el tema de la alimentación y la obesidad. Muchos aspectos del reglamento recién promulgado deberán ser corregidos o mejorados, sin embargo, nadie puede negar que después de 10 años es un logro tenerla en ejecución. Aspectos como “limitación de la publicidad” y “entrega de ganchos publicitarios” necesitarán el apoyo de los profesionales de la salud, pero también de la sociedad civil.
No cabe duda que habrá inconvenientes, porque muchos tratarán de confundirnos y demostrar que esta iniciativa no sirve, sin embargo, está comprobado que sólo la educación nutricional no sirve, que la publicidad y la promoción de estos productos no saludables para aumentar su consumo es tan invasiva y perturbadora que sólo regulaciones que consideren modificar el medio ambiente, pueden facilitar una mejor elección y ayudar al bienestar de un país donde solo el poder consumir se valora socialmente.

lunes, 20 de junio de 2016

Ser médico de familia en el Reino Unido. Copiar o no copiar: esa es la cuestión.



Tomado de Blog Salud ,dinero y atención primaria
Aquel incapaz de valorar los aspectos excelentes de un bien propio porque piensa que en cualquier otra parte cualquier cosa es mucho mejor, es tan estúpido como quien piensa que lo propio es lo mejor en cualquier aspecto. A ambos les vendría bien reflexionar sobre la frase adjunta de Roberto Fontanarrosa. Hay cosas buenas que podríamos copiar de otros países para aplicar en nuestra atención primaria. En esta entrada con la que Isabel García finaliza su serie "Ser médico de familia en el Reino Unido" podemos encontrar no pocas. Aprovecho para agradecerle públicamente su buen hacer y dedicación aplicados en todas las entregas elaboradas durante los últimos meses. Muchas gracias, Isabel.



Detalles varios, positivos y no tanto, del sistema de salud británico
Llegamos ya al final de esta serie, y en esta última entrega haré una recapitulación y añadiré algún detalle no comentado hasta ahora. Pero antes, quisiera recordar tres cosas que escribí al principio:

1.- No todo es mejor en el sistema de salud británico, pero sí muchas cosas importantes.

2.- Es en las diferencias en las que me voy a centrar, porque es de lo que creo que debemos aprender, especialmente de aquello que no solo es diferente sino que creemos que es mejor.

3.- Mi objetivo es que el contacto con otros sistemas produzca un cambio a mejor en el nuestro.


Me gustaría dejar claro qué sí es, y qué no es, esta serie de artículos que he tenido el placer de escribir a petición de Juan Simó.

Esta serie es:

-    Una exposición de diferencias cotidianas para ver qué cosas concretas podemos aprender del sistema británico para mejorar el nuestro.
-    Una invitación a conocer.
-    Una incitación al cambio.

Esta serie no es:

-    Una competición para decidir cuál de los dos sistemas es mejor. (Difícil pero en todo caso, ¿para qué?)
-    Una descripción exhaustiva de todos los detalles del NHS. (Imposible y aburrido)
-    Una incitación a ir a trabajar a Inglaterra o una lista de pros y contras para tomar esta decisión. (Habría que considerar muchos factores fuera del espectro de esta serie, además de los personales).

Además quisiera resaltar que no no hay  que asumir que en el NHS todo viene necesariamente “en paquete”: se pueden imitar unas cosas y descartar otras.

Por eso no me parece que tenga mucho sentido buscar y rebuscar los defectos del NHS, sino centrarse en lo positivo. Sí, comentaré algunas cosas menos buenas para que no caigamos en la tentación de imitarlas, y para no dar una falsa “impresión idealizada” (por si alguien necesitase recordar que ningún sitio es perfecto), pero me perdonaréis que, por considerarla menos interesante y constructiva, no me extienda en esa lista.

Es evidente que cada uno de nosotros tiene unos valores y unas prioridades que harán que el NHS le guste más o menos. Por ejemplo, para algunos, el escribir una carta completa y cordial al especialista hospitalario, o leer su respuesta, más larga que la española, supone una carga, mientras que para otros de nosotros es una gozada y un componente de un trabajo de mayor calidad.

Es evidente que yo escribo en función de mis valores y aspiraciones profesionales, que pueden no ser compartidos universalmente. Pero también es verdad que lo escribo con el bagaje de nueve años trabajados allí, como asalariada primero y como socia después. El lector decidirá, por supuesto, si las cosas que a mí me gustaría que el SNS imitase le parecen realmente positivas o no.

A modo de síntesis, listo abajo los puntos que a mi juicio son “a imitar”, seguidos de otros más discutibles a considerar y por último los que propondría “no imitar”. Luego añado breves comentarios sobre los puntos que no había mencionado en las entregas anteriores.


A imitar

1.         Existen puestos técnicos (no políticos) de alto nivel ocupados por médicos.  El sistema es gestionado por profesionales que saben de salud.
2.         La burocracia clínica es más sencilla y rápida. Receta única para todo el tratamiento. Baja única sin partes semanales. El médico puede dedicar más tiempo a los pacientes.
3.         El paciente asume su responsabilidad. Firma el reverso de las recetas y parte de baja. Tiene mayor educación sanitaria y nivel de autocuidado.  El médico queda liberado de responsabilidades y tareas que no le corresponden.
4.         Las citas son de 10 minutos por paciente.  Hay espacio para la reflexión durante la acción.
5.         Las enfermeras tienen consulta a demanda igual que los médicos.  El médico queda libre de tareas realizables por la enfermera.
6.         Los pacientes tiene mayor educación sanitaria.  La demanda es menor y mejor.
7.         Médicos y pacientes se tratan con cortesía. El médico no muestra prisa o desaprobación. Recibe decenas de respetuosas “gracias” al día.  El paciente se siente escuchado, el médico se siente valorado.
8.         Los médicos se tratan con cortesía. Se escriben cartas en vez de informes. Se agradecen mutuamente los servicios prestados al paciente.  La comunicación es más rica y su entorno más agradable.
9.         El médico hospitalario tiene obligación de informar al MF. El MF tiene la máxima autoridad clínica sobre el paciente. El MF puede atender al paciente de forma holística sin lagunas informativas.
10.      Se usa el teléfono y las cartas para atender a los pacientes.  Se ahorran consultas.
11.      Los médicos de familia gozan de autonomía de gestión.  Los MF contratan a su equipo y organizan su trabajo con el fin de obtener resultados óptimos.
12.      La autonomía va ligada a la obligación de rendir cuentas (libertad-responsabilidad)  Se resuelven los conflictos de intereses en favor del paciente.
13.      El sistema acoge las ideas de los profesionales.   Se introducen mejoras sensatas.
14.      El personal se contrata por valía objetiva y subjetiva.  Las cualidades personales también sirven para obtener un puesto de trabajo, además de los méritos cuantificables.
15.      Las enfermeras pueden formarse para asumir mayores responsabilidades.  El médico queda libre de tareas realizables por la enfermera, incluyendo la prescripción enfermera independiente (limitada y regulada).
16.      La función de los administrativos es definida por los MF.  Los administrativos suelen ser mucho más resolutivos y ayudan más a la tarea del médico.
17.      Enfermeras y administrativos tienen oportunidad de progresar en la escala laboral.  El personal está más motivado.
18.      Existe la opción de trabajar a tiempo total o parcial libremente.  Cada uno trabaja tanto como elija, evitando elburnout o sobrecargas que afecten al paciente.
19.      La Medicina de Familia tiene Departamentos Universitarios.  El MF puede dedicar parte de su tiempo remunerado a la docencia (pre y postgrado) o investigación.  Existen oportunidades de desarrollo profesional.  La medicina de familia no es una especialidad de segunda clase.
20.      El médico de familia goza de mayor prestigio social y mejor remuneración.
21.      Los médicos tienen una voz única y potente ante el Gobierno. La British Medical Association es el interlocutor de los médicos ante el Gobierno, quien por lo general le escucha.


A considerar

1.         Cualquier medicamento prescrito tiene un precio fijo de unas 8 libras.  El paciente prefiere comprar medicación sin receta cuando sea pertinente (analgésicos, etc.).  Se ahorra en gasto farmacéutico y se ahorran consultas por enfermedades banales.
2.         La ley permite a los trabajadores ausentarse una semana del trabajo sin baja médica. El paciente firma su propio certificado. Se ahorran consultas por enfermedades banales.
3.         El papeleo no esencial se cobra.  Se desincentiva el exceso de burocracia y aumentan los recursos del centro.
4.         No se diferencia entre consulta “a demanda” y “programada”.  Se atiende al paciente según el tiempo que necesite.
5.         El médico de familia puede derivar a especialistas privados.  Se ahorra presupuesto público. Se respeta la libre elección del paciente.
6.         El médico de familia compra servicios de segundo nivel.  Se ofrece a la población lo que mejor se adapta a sus necesidades. Se exige calidad y buen trato al segundo nivel.
7.         No hay pediatra de atención primaria.  El MF ve a toda la familia. Los pediatras son consultores en el hospital o en centros extrahospitalarios.
8.         Existe un único órgano de colegiación a nivel nacional. (General Medical Council).


A no imitar

1.         Los pacientes pueden pedir cita con cualquier médico o enfermera Se pierde longitudinalidad asistencial.
2.         La atención enfermera domiciliaria es un servicio externo.  Se complica la atención y se pierde continuidad.
3.         Existen más miedos legales.  Se complican algunos procedimientos y se vive cierta tensión.
4.         Cordialidad no es amistad.  Se mantiene por lo general cierta distancia que hace difícil formar un equipo entrañable a la española.

Puntos nuevos
La educación sanitaria de los pacientes. Llama la atención lo que ya saben muchos pacientes antes de venir a consulta, y cómo es más frecuente que deseen recibir explicaciones sobre su posible padecimiento y  participar en decisiones sobre su tratamiento. También es diferente su actitud hacia la prescripción: es común que antes de que le des una receta quieran sabes los pros y contras de un medicamento, contemplando con naturalidad la posibilidad de que no compense tomarlo. El gobierno suele hacer campañas para mejor uso de los servicios sanitarios, por ejemplo la típica de invierno Antibiotics Don’t Work for Colds (los antibióticos no sirven para los catarros). También fomenta el conocimiento y autocuidado a través del sitio web NHS Choices.

Transparencia y rendición de cuentas. El Reino Unido es un país tremendamente transparente. Se publican los resultados en salud de cada grupo de EAPs (Clinical Commissioning Groups), referidos fundamentalmente a tasas de mortalidad evitable.También se publican informes de calidad de la atención secundaria.

La acogida a las buenas ideas y el talento. Una de las primeras satisfacciones que recibí en mi centro de salud de Londres fue el oír, como respuesta a alguna propuesta mía: That’s a good idea! Y me maravillaba que esa respuesta se siguiera repitiendo, y que muchas de mis propuestas, simplemente, se aplicaran. En España solía encontrarme con “Eso no se puede hacer”… Podría decirse que esto ocurre por ser cada centro de salud internamente una estructura “privada”, lo que le da mayor flexibilidad de funcionamiento. Cierto, pero también el NHS como entidad pública invita a los profesionales a aportar ideas para mejorarlo. Cuando aún existían las PCT (órganos de gestión loco-regionales), la mía lanzó un concurso sobre ideas de mejora organizativa, y gané el premio consistente en nada menos que una semana de vacaciones con suplente pagado. Mi aportación: montar en mi centro un sistema de gestión de la información entrante y del equipamiento en consulta con la ayuda de una “nueva” figura que apenas existe en la AP británica: el auxiliar de clínica. Es decir, les aporté una pequeña “españolización” con la que quedaron encantados. También de forma centralizada el NHS pide a los profesionales que aporten sus ideas, a través de consultas ypremiosAunque España ha escalado puestos en los últimos años en el Índice Global de Talento (referido a la capacidad de cada país de atraer y retener talento), ocupando actualmente el puesto 22, sigue por debajo del Reino Unido, que ocupa el 14. Es el RU un país más talentófilo que el nuestro, y nuestra talentofobia probablemente se encuentre predominantemente en el ámbito de lo público.

La medicina de familia en la Universidad. Mi motivo para ir a Londres fue realizar un Master in General Practice en King’s College London. La primera novedad consistió en la mera existencia de un grado de máster universitario desde, por y para la Medicina de Familia. Me impactó ver las estupendas instalaciones del Department of General Practice e incluso el porte distinguido del Jefe de Departamento, Professor Roger Jones, hombre ocupadísimo donde los haya (en tareas académicas fundamentalmente, aunque hacía algo de clínica) que tenía a su eficientísima secretaria “a tope”. En el departamento había varios catedráticos más, como el Professor Higgs, experto en ética, que también nos dio alguna clase. A nadie se le ocurriría pensar que la medicina de familia ocupara un lugar menor que el de otras especialidades en la Universidad, más bien todo lo contrario. Los alumnos se forman en comunicación y exploración clínica en los centros de salud, comenzando desde el segundo curso. Son los médicos de familia los que les enseñan esto también en las aulas de la universidad, además de muchos otros temas de manera transversal.

El prestigio del médico de familia. El médico en general goza de mayor prestigio social en el RU. Yo era Dr Garcia a todos los efectos: el DR figuraba en mi tarjeta de crédito y el camarero me traía la cuenta llamándome Doctor. El médico de familia en particular es una figura muy tenida en cuenta por la sociedad. Es frecuente que estén en entrevistas de radio o televisión, actuando como informadores y referentes para la población. Los pacientes dan gran valor a lo que les aconseja su GP. El GP es visto como un profesional de muy alta cualificación y muy ocupado, cuyo tiempo es altamente valioso. El paciente suele expresarlo con el típico Thank you for your time, doctor.

Los médicos ante el Gobierno. La British Medical Association (BMA) es a la vez una sociedad científica y un potente sindicato para todos los médicos del RU. Como sociedad científica publica el conocido BMJ y organiza cursos de todo tipo de gran calidad. Como sindicato es interlocutor ante el gobierno e influye en las decisiones sanitarias de relevancia, a menudo tras consulta y debate entre sus afiliados. En el RU hay “división de poderes” en el sentido de que por un lado está la BMA para defender al médico y por otro el General Medical Council (GMC) para defender al público. El órgano que da y quita licencias, pues, no es el mismo que se pone a priori de parte del médico, lo cual parece lógico. Es curioso lo naturalmente que la sociedad asume esto, hasta el punto de que si un paciente descontento que pone un reclamación quiere sonar amenazante, sugerirá que podría “informar al GMC”. El GMC es de ámbito nacional único, pero la BMA tiene también representaciones regionales y locales, estas últimas llamadas Local Medical Committees e integradas por médicos de familia.

Los pediatras como consultores. En el centro de salud los niños (desde 0 años) son vistos por el médico de familia. Los pediatras no trabajan en los centros de salud, sino en hospitales o centros de Community Paediatrics. Los community paediatricians hacen valoración y seguimiento de problemas del desarrollo, es decir, de los niños derivados por atención primaria tras los controles de niño sano. Reconozco que tener que ver niños me asustó un poco al principio, pero con formación y experiencia acaba haciéndose natural y lógico que un médico de familia vea a toda la familia (como su nombre indica), y que el pediatra atienda solo los problemas que solo un pediatra puede atender. Parece inteligente aprovechar la formación (predominantemente hospitalaria) de un pediatra para lidiar con patologías de mayor entidad, mientras el resto lo controla el médico de familia y la enfermería especializada.

Los miedos legales. La cultura anglosajona es más proclive a la litigación en todos los ámbitos de la vida, y la medicina no es una excepción. Esto determina que a veces se dejen de hacer algunas cosas por las “posibles” reclamaciones que puedan surgir. Por ejemplo en una residencia de ancianos me sorprendió oír de las cuidadoras que no estaban dispuestas a ponerle un supositorio a una paciente. Bastante difícil me parece a mí que tal procedimiento dé lugar a sospechas de abuso sexual, pero en fin, yo no soy anglosajona…

Los lazos afectivos. He aquí una razón de primera magnitud para valorar nuestro trabajo en España. Como latinos que somos, sabemos entablar relaciones más intensas (para bien y para mal) que le dan sabor a la vida. Y como el trabajo es parte de la vida, estos lazos pueden ser determinantes para que nuestro día a día tenga sentido. Una experiencia en un país no latino nos aportará muchas riquezas y nos dará ideas para mejorar, pero sin duda en calidez de relaciones humanas (aunque en politenesspodamos mejorar mucho) somos más maestros que aprendices. Vivimos en ese lado del mundo en que podemos darnos abrazos con libertad y en que no es raro que exista una ligazón de complicidad y cariño entre los miembros de un equipo. Dicen los sociólogos1 que los ingleses tienen una torpeza congénita para las relaciones sociales, que palían con multitud de normas y cordialidades. Mucho podemos aprender de estos recursos, pero siempre echaremos de menos esa chispa de humanidad quizás también “congénita” que solemos portar nosotros.

Reflexión final
Es importante tener en cuenta que el NHS es un sistema dinámico, se van introduciendo cambios con frecuencia: algunos son novedad y otros revierten un cambio anterior.
No se debe perder eso de vista, pues probablemente el NHS nos resulte más interesante o imitable en un estadio que en otro. Para la situación actual del SNS español, en mi opinión, nos interesa copiar más cosas del NHS de 2000-2012 que del de 2013-2016, pues la tarea del médico de familia se ha ido haciendo mucho más compleja de lo que nosotros podríamos absorber de entrada. Es preferible comenzar por cambios más sencillos.
Todo lo que he comentado en esta serie puede y debe matizarse más, y seguro que han quedado muchas cosas en el tintero.
Lo mejor para conocer bien el NHS es vivirlo en persona, sin duda. A los que queráis visitar la AP británica os invito a participar en el programa Spandoc Exchange y a los que no podáis hacerlo, os invito a leer las impresiones de los participantes en www.spandoc.com.
En cualquier caso, espero que la lectura de esta serie os haya resultado interesante, o mejor aún, inspiradora de aires nuevos.
Confío en nuestras posibilidades de cambio… y envío muchos ánimos a los que también confían.

¡Un abrazo!
Hasta siempre,

Isabel García Gimeno


1 Kate Fox, Watching the English

domingo, 19 de junio de 2016

¿Qué es ser padre?

Psicologa Cecilia Aretio

Aspiro a que este “día del padre”, más que desgastarme en criticar  el producto publicitario y farandulero que nos aprisiona el ser, busquemos re encontrarnos con nuestros padres (bueno, quienes los tenemos o tuvimos). Y quienes son padres, con sus hijas e hijos.
Brindémonos un momento de encuentro aquí y ahora.
Reflexiono acerca del ser padre desde mi mirada como ser humana, psicóloga, hija y madre.
A veces comienzas a ser padre cuando una granada de semillas avanza veloz hacia ese diminuto centro de vida que aguarda activo dentro de tu pareja o  quizás fuera de ella, si te están asistiendo para que la fertilidad de ambos se encienda.
A veces pierdes la oportunidad de serlo cuando abandonas o niegas tu presencia en el comienzo de la vida de ese ser, potencial hijo o hija.
Quizás dejes de serlo cuando desconfiando o des-oyendo la voz de una mujer, quien dice que tú eres el padre, te alejas, rechazas la oportunidad, decides no asumir.
En ocasiones, la vida puede brindarte una segunda oportunidad,cuando esa hija o hijo, de quien renegaste, te busca para conocerte.
Eres padre cuando optas por nombrar a tu hijo/a, por criar, acompañar desde el cuidado amoroso y respetuoso, el sendero de la vida de un ser más joven e inexperto.
Eres padre aún cuando pierdas a un hijo y con la identidad herida y tus alas en jirones seguirás siendo padre.
Eres padre sin importar si son o no tus genes los que dieron cuerpo a ese niño, al que sostienes para que pueda trazar su camino y sentirse agradecido de pertenecer a este mundo terreno, aunque se salga del sendero, se pegue algunas caídas o se pierda, en ocasiones.
Al ser padre hay tareas imprescindibles; algunas perduran toda la vida,  otras serán distintivas, dependiendo del momento en el que comienzas a encarnar tu paternidad.
Por ejemplo, ser padre también es sostener a la madre, en especial durante su embarazo y primeros años de vida del hijo/a; honrar a esa madre, seas o no su pareja hoy; proteger a tu guagüita, tu niña, tu adolescente de cualquier tipo de carencia y abusos; aceptar a tu hija o hijo con sus propias necesidades, condiciones y opciones personales y subjetivas; mostrarle el mundo, juguetona y seriamente, con la finalidad de que sea tu hijo/a quien construya sus propios multiversos; jugar sin censura y construir realidad jugando; encarnar la ley, justa y necesaria, a riesgo de ser tachado de viejo, rígido, pasado de moda y sobrevivir a la agresión de los hijos/as, a su crítica, a sus silencios, a sus demandas, dando continuidad a la relación con ellos.
Sabemos también que hay desafíos benditos en la paternidad y que también son parte del ser padre, como: aprender de tus hijos; cuestionar nuestros antiguos moldes, romperlos o quemarlos, de ser necesario; mirar con sus ojos la realidad actual y futura, sin perder tu visión o dejándola atrás; permitirse ser hijo siendo padre, sin transar el rol de acompañar, guiar y contener; hilar paciencia sin fecha de caducidad; reinventarte como hombre, siendo madre en ocasiones y ser más madre que padre cuando ella es la que falta.
Así también hay recompensas: salvarte de ti mismo, escapar de cárceles familiares,  de mandatos antiguos. Descubrir y habitar territorios, nuevos y viejos lenguajes olvidados.
Conocerte mejor, con tus luces y sombras. Integrar tu masculinidad y tu femineidad.
Ojalá en el día del padre de este alocado 2016 los “papás” reciban regalos que no provengan de los templos del consumo, sino del templo del corazón. Les lleguen dibujos, tarjetas hechas a mano, cartas, canciones. Reciban besos espontáneos, abrazos firmes y tibios. Les obsequien encuentros, caminatas, tertulias; comidas preparadas con ternura y lentitud. Conversaciones,  poemas, silencios agradecidos. 
Espero sientan el amor de su hijo, hija o hijos...de cualquier edad y condición,biológica o adoptiva.
Espero que si han cometido errores e injusticias se regalen a sí mismos la posibilidad de repararlos. 
Y para quienes ya no contamos con la presencia corpórea de nuestro padre, regalémonos un momento para conectarnos con su legado: grande, pequeño, ambiguo, cuestionable, maravilloso...Porque una parte de quienes somos hoy está estrechamente relacionada con quien es o fue nuestro padre, incluso con su ausencia.
Feliz día a quienes son padres, a las madres - padres, a los padrastros padres, a los abuelos y a los tíos padres.

La espiritualidad en la Práctica Clínica de la Medicina de Familia

ESPIRITUALIDAD Y SALUD 2
En 2014 ha sido publicado, por Mendenhall y Crane el libro Medical Family Therapy: Advanced Applications, con un capítulo dedicado a la espiritualidad en la visión integral de la medicna cuyo apartado de justificación tradujimos en la entrda anterior haciéndolo ahora con el apartado de su aplicación a la práctica clínica:
Sally disparó rápidamente sus preguntas, ninguna de las cuales le había sido solicitada: “¿Cómo puede un Dios amoroso hacer tal cosa? ¿Qué sentido tiene la vida de todos modos? ¿Por qué estoy yo aquí? ¿Quién soy yo? ¡Mi vida no importa! ¿Por qué razón no debería yo acabar con todo? ” El Doctor Jones, el residente a cargo, siguió su evaluación, preguntando a Sally sobre el dolor en su abdomen. Era fácil ver como estaba de molesta según miraba fijamente al Doctor Jones, silenciosa al principio, y luego contestando, ” Usted no escucha, verdad? ustedes son todas unos falsos, usted y todos mis amigos fanáticos de la Biblia”. Ella recogió su bolso y abandonó el cuarto de exploración.
 En la otra punta de la cidudad, David, un clínico recientemente graduado se encontraba con Bruce, un paciente que acababa de decir a su proveedor de asistencia médica que se sentía desesperado. David comenzó a evaluar la situación y rápidamente conoció que la esposa de Bruce de 57 años había muerto seis semanas antes. Según el autoinforme de Bruce, él y su esposa habían pasado todo su tiempo juntos. Ahora en soledad, él, viudo, luchaba con su pena. A pesar de su dolor emocional, Bruce aseguró a David, “Sé que Dios tiene un plan. Solo que echo de menos a mi Sarah”.
Independientemente del marco de asistencia médica, lo que Sally y Bruce hacen es común. Ambos tratan de encontrar sentido y significado a sus situaciones respectivas.  Tanto de modos directos como  indirecto, los pacientes ofrecen comprensiones de cómo encuentran significado en sus vidas (Pargament, 2007). La construcción de significado tiene raíces en las creencia personales de los individuos. Algunos pacientes encuentran significado en sus creencia espirituales o religiosas; otros no abrazan tales creencia. Todos son igualmente válidos. Cuando solicitan tratamiento, los pacientes, a menudo, alcanzan un punto en el cual su filosofía no se corresponde con su experiencia presente o  pueden estarse preguntandose por sus propias capacidades para gestionar su realidad presente. Los pacientes bloqueados pueden hacer una demanda y la cita subsecuente médica y/o terapéutica (Barrett, 2009).
La palabra “espiritualidad” abarca un foco más amplio que “la religión”. La espiritualidad se refiere a los principios de vida que impregnan y dan la vida a un individuo o un grupo entero (Astrow, Puchalski, y Sulmasy, 2001; Dombeck y Karl, 1987); es ” la experiencia humana de descubrir significado, objetivo, y  valores, que pueden, o no, incluir el concepto de Dios o ser transcendente” (Prest, Russel, y D’Souza, 1999, p. 64).  Estas creencias fundamentales son desarrolladas a lo largo de la vida y sirven para informar las actividades diarias e interpretaciones de la moral, la fe, el amor, el sufrimiento, Dios, o el poder superior (Beusher y el Arroyo, 2008; McSherry, 2006). La religión, al contrario es un juego de creencia organizadas, prácticas, rituales, y/o lenguaje que es característico de una comunidad que busca el significado transcendente, generalmente organizado alrededor de la creencia en una deidad, o de lo que es existencial (Koenig, McCullough, y Larson, 2001; Sulmasy, 2002).
  
La espiritualidad en la Práctica Clínica
Encontrar proveedores de salud que integren la espiritualidad en el cuidado puede ser desafiante. La investigación ha mostrado que los profesionales de asistencia médica, sobre todo médicos y enfermeros, están a menudo poco dispuestos a abordar las preocupaciones espirituales de los pacientes (Anandarajah & Hight, 2001; Hage, 2006). Una razón de la renuencia de los proveedores incluye, como hemos señalado antes, la falta de entrenamiento. Otros informan de preocupaciones sobre la necesidad de revelar, y/o la resistencia hacia, la revelación de sus creencia personales (aunque podría no llegarse a dar nunca esta necesidad en la práctica).
Mientras Griffith y Griffith (2003)  encontraron que algunos proveedores de asistencia médica, tanto trabajando en marcos integrados como tradicionales, sienten la preocupación de que sus pacientes puedan tener una experiencia espiritual más profunda, debería apreciarse que algunos también expresaron un fracaso en ver como la integración de la espiritualidad en el cuidado contribuiría a resultados médicos positivos.
Independientemente del sistema de creencias de alguien, Griffith y Griffith (2003) sugirieron que una actitud de curiosidad por parte de los proveedores pueda ayudar a crear un clima de respeto y franqueza.
Aunque no es función del proveedor de asistencia médica discutir la validez de las creencia de nadie, él o ella debería procurar establecer una conversación que permita a un individuo compartir lo que él o ella creen, que es verdadero para él o ella, y que da significado a su vida. Para hacer esto, el proveedor de asistencia médica se aparta de adoptar una actitud de conocimiento y asume un papel de curiosidad. Él o ella se hacen acompañantes del individuo, a menudo haciendo preguntas como medio para adquirir información adicional. Un paciente puede hablar abiertamente de su experiencia espiritual o religiosa cuando él o ella sienten que su personalidad es respetada.
Profundizando este tipo de conversación, el proveedor puede plantear preguntas que inviten al paciente a compartir lo que él o ella consideren más valioso. Los proveedores pueden preguntar al paciente que ofrece significado a su vida. La Información compartida puede ofrecer al proveedor  una plataforma para comentarios adicionales y discusión.  Por ejemplo, si una persona ve el logro como el imperativo principal, él o ella puede rebajar las señales físicas de agotamiento para trabajar más horas. Los que colocan las relaciones como prioridad pueden desatender sus propias necesidades de modo que los niños, por ejemplo, puedan tener alimento,  ropa, y calzado de lujo. Se sugiere que el proveedor pida al paciente que le muestre sobre como se desarrollaron sus creencias y en qué las fundamenta. Las preguntas sobre lo que el paciente cree que es valioso también pueden ser provechosas. Un entorno respetuoso y seguro es esencial para que el paciente comparta sus pensamientos y creencias.
Implicarse en una conversación sobre religión y espiritualidad depende menos de saber qué preguntas preguntar y más sobre la capacidad del proveedor de escuchar con atención. De hecho, Griffith y Griffith (2003) explicaron que las conversaciones religiosas por lo general comienzan naturalmente. No es raro que los pacientes hagan declaraciones como ” Sólo Dios puede ayudarme ahora”. La expresión de tal creencia permite a un proveedor la oportunidad de pedir información adicional para buscar clarificación. Las conversaciones también pueden incluir metáforas (como “Dios es mi pastor ” [Salmo 23] o “Él es mi salvador” [Salmo 103:3]) así como los relatos de los pacientes de su participación en rituales religiosos, prácticas espirituales, y sus comunidades de fe respectivas. Los pacientes pueden indicar que no pueden seguir un régimen prescrito de alimentos porque ayunan o guardan una dieta Kosher. Pueden manifestar inseguridad a la hora de programar un procedimiento durante un día considerado santo por su fe o indicar que es imperativo para ellos hacer un viaje fuera del país debido a una peregrinación planificada.
Se sugiere que se proporcione una plataforma para la discusión. Cuando se pregunta por las creencias del paciente, el proveedor también debe ser consciente de lo que el mismo/a experimenta y estar dispuestos a preguntarse a si mismo/a por qué sus sentimientos son tan fuertes. Puede ser muy difícil, por ejemplo, si un cirujano cree que un paciente necesita un procedimiento quirúrgico pero su paciente rechaza aceptar el procedimiento porque queda contraindicado en alguna de sus creencias religiosas. Varias tradiciones de fe, como los Testigos de Jehová, tienen recursos disponibles para ayudar a los proveedores de asistencia médica en el estudio sobre opciones posibles. (Los Testigos de Jehová también tienen un teléfono directo durante 24 horas al día donde los proveedores pueden recibir la consulta específica de cada caso. Si, después de que la discusión y el tratamiento sean completados, el proveedor sigue experimentando incomodidad, puede ser provechoso para él o ella buscar supervisión.

 Recursos Clínicos
 El trabajo de Hodgson, Lamson, y Reese (2007)  proporcionó un instrumento por el que  un proveedor de asistencia médica puede desarrollar un perfil comprensivo de un paciente dado. Su método de entrevista ayuda al proveedor a reunir información sobre el bienestar biomédico, psicológico, social, y espiritual del individuo. Después de la adquisición de comprensión sobre la necesidad de tomar la historia espiritual de un paciente y su evolución, se hace importante para el proveedor de asistencia médica aprender sobre las creencias del individuo. Cuando se contemplan  tratamientos, es imperativo que las intervenciones sean respetuosas y centradas en el paciente. Para evaluar la espiritualidad de un paciente, hay múltiples medidas que pueden ser útiles (para ejemplos, ver la Tabla 11.4).
tabla recursos espiritualidad
Los proveedores de asistencia médica en los dos ejemplos puestos en la introducción a este capítulo pueden encontrar estas medidas útiles. Puede ser ganada comprensión sobre las creencia de Sally de sus respuestas a los artículos incluidos en la escala Breve Medida Multidimensional de la Religiosidad y Espiritualidad. No sólo podría ser lograda información sobre sus creencia, sino que la historia de su fe también podría proporcionar una gran comprensión en sus comentarios sobre Dios. El Formulario RCOPE podría ayudar a David a aprender como la espiritualidad de Bruce puede ayudar y/o afectar a su experiencia de pena, dado que los items proporcionan una puntuación que evalua su capacidad de enfrentearse con los estresores que experimenta.
Los médicos de familia estan especialmente bien equipados para implicarse en una práctica clínica que incluya la espiritualidad. Su orientación sistémica les permite ver y entender la interacción de cada uno de los cuatro componentes del modelo BPSS. Esto les permite integrar la espiritualidad (“la S” final) en un trabajo de excelencia clínica y colaborar con otros a lo largo del camino como se ha indicado. Una orientación sistémica también facilita dentro del entrenamiento médico sobre cómo integrar la espiritualidad. Las habilidades de los médicos de familia en la investigación pueden servir para informar posteriormente y desarrollar la espiritualidad en el cuidado mismo que proporcionan los médicos de familia y usarlo en la educación médica.



COMENTARIOS TORTUGA
Como en la entrevista clínica y la relación médico paciente en general acordamos con los estudiosos del tema que consideran los pasos esenciales del apoyo
  • Respetar las opiniones del paciente y seguir el liderazgo del paciente.
  • Establecer una conexión a través de atención y reconocimiento a las inquietudes del paciente, pero evitar discusiones teológicas o participar en rituales religiosos específicos.
  • Mantener la integridad propia en relación con creencias y prácticas religiosas individuales.
  • Identificar metas comunes para decisiones de atención y médicas.
  • Movilizar otros recursos de apoyo para el paciente, como la derivación del paciente a un capellán o el contacto con miembros del propio clero del paciente.