martes, 22 de noviembre de 2016

Día del Fonoaudiólogo y Fonoaudiología en Chile

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Javiera Gonzalez Fonoaudióloga


Un día como hoy 22 de noviembre, hace más de 40 años, se firma el decreto que autoriza la apertura definitiva de la carrera de Fonoaudiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, por esta razón esta fecha es elegida como el "Día del Fonoaudiólogo".
En estos años en el país, la profesión ha avanzado en forma importante, ampliando sus áreas de desarrollo disciplinar en el ámbito de la salud, educación, social, investigación y académicas. Hoy, con más de 30 casas de estudio, y más de 70 programas a lo largo del país, ha sido una de las carreras con mayor aumento de profesionales en los últimos años, lo que nos pone nuevos desafíos y sin duda ampliará el campo de acción de sus profesionales.

Sin embargo para un alto porcentaje de la población nacional, es desconocido el rol del fonoaudiólogo, lo que impacta directamente con la consideración de este profesional en las políticas públicas, guías clínicas, programas de fomento a la calidad de vida en todo el ciclo vital y en las bases centrales de áreas prioritarias a nivel país como lo son la salud y educación. 

Aun así  continuamos realizando un trabajo silencioso, pero exhaustivo por mejorar la calidad de vida de nuestra población a lo largo de todo el ciclo vital, demostrando el impacto que se logra al contar con un fonoaudiólogo dentro de un equipo interdisciplinar, ya sea en el área de la cognición, deglución, comunicación, habla, voz y audición. Insertándose desde la atención primaria de salud: centrándonos en la promoción y prevención de condiciones de salud, atención secundaria de salud: concentrándose en la protección y recuperación, detectando de manera precoz las condiciones de salud y otorgando tratamiento oportuno. Atención terciaria de salud: desplegando las acciones de rehabilitación adecuadas. Atención Cuaternaria: Otorgando observación clínica, evaluación, tratamiento  y seguimiento, a situaciones críticas de salud, principalmente en Unidades de Paciente Critico (UPC), Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI).  Sin descuidar el seguimiento, orientaciones al equipo y la familia. 

sábado, 19 de noviembre de 2016

La vacuna del papiloma humano

Enrique Gavilán Moral
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Montehermosos. Cáceres
Laboratorio del Polimedicado
Javier Padilla Bernáldez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Sevilla
Tomado de amf-semfyc

Puntos claves
 El virus del papiloma humano (VPH) se divide en tipos de alto riesgo y de bajo riesgo según su oncogenicidad.
 La infección por VPH es condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello de útero.
 Otros factores de índole socioeconómico y de hábitos sexuales se han visto relacionados con el desarrollo tumoral.
El preservativo es factor protector.
No existe aún ningún estudio que haya podido evaluar la posibilidad de que la vacuna disminuya la probabilidad de padecer cáncer de cuello de útero.
Sí ha demostrado disminuir la aparición de CIN-1 y CIN-2, viéndose notablemente reducida la magnitud del efecto al analizar los datos de disminución de CIN-3.
 Los datos de seguridad publicados de acuerdo con los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no han encontrado efectos adversos graves atribuibles a la vacuna. Sin embargo, los datos procedentes de registros de farmacovigilancia muestran un número de episodios adversos (leves y graves) notablemente superior al resto de vacunas comercializadas.
La relación coste-efectividad de la vacuna dependerá de la necesidad de revacunación, la disminución de los costes y el mantenimiento de buenos programas de diagnóstico precoz mediante citología y detección de VPH.
Existen múltiples incógnitas que despejar en torno a esta vacuna, especialmente en relación con la duración de su protección, los efectos en mujeres previamente infectadas y la posible inmunidad cruzada. El coste de oportunidad de la introducción de la vacuna del VPH en el calendario de vacunaciones de España es elevado, especialmente en un momento de crisis económica en el que la «disponibilidad a pagar» del sistema sanitario puede verse reducida.
Sería deseable desarrollar estrategias de abordaje de los problemas de salud de la mujer desde una perspectiva más amplia, sin caer en reduccionismos microbiológicos que pueden incrementar las desigualdades y obviar aspectos importantes de los problemas que se quieren solucionar.
Ler artículo completo en amf.semfyc

martes, 15 de noviembre de 2016

Demencia y deterioro cognitivo mínimo: ¿Cómo nos aproximamos y manejamos estas condiciones?

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Autor: Camilo Cortés Miranda - Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. - Médico Familiar PUC
Epidemiología
En Chile actualmente enfrentamos un proceso de transición demográfica. Así, en estimaciones realizadas en el Censo 2002 las personas sobre 60 años serían cerca del 20% al año 2025  y el número de personas sobre 80 años será cada vez mayor, al igual que la proporción de mujeres, lo que es un dato relevante al considerar las características de la demencia.

En diversos estudios internacionales(2), se ha demostrado que la demencia afecta del 5% al 8% de la población mayor de 65 años. Ello se duplica cada 5 años: 15-20% sobre los 75 años, 25-50% sobre los 85 años.

En Chile, en el año 2010 existían cerca de 200.000 personas con demencia, lo que se triplicará al año 2050 según estimaciones(3)  Con respecto a la percepción del estado de memoria, la ENS 2009-2010(4) mostró que el 56% de los mayores de 60 años la describe como buena, muy buena o excelente (y el 44% como regular o mala). En los pacientes sobre 80 años, el 18,4% la considera mala. Las mujeres tienen peor percepción respecto a su memoria que los hombres. Por otra parte, en esta misma Encuesta se observa que el 10,4% de los mayores de 60 años presenta un puntaje en MMSE abreviado menor a 13 (Sensibilidad y Especificidad reportada alrededor del 80%). Esta prevalencia va en aumento con la edad, aunque sin diferencias significativas. Aquéllos que tenían MMSE abreviado y Pfeffer alterado (S: 94% y E: 83%) fueron un 4.5% de los mayores de 60 años.

Con respecto al impacto en cuanto a la carga de enfermedad, la demencia representa la  tercera causa de pérdida de años de vida saludables en mayores de 60 años(5)
¿Qué datos nos sirven para sospechar deterioro cognitivo o demencia?
                En términos generales, es importante considerar en la anamnesis si el inicio de los síntomas fue progresivo o brusco, si hay asociación con otros déficits (temblor, rigidez, focalización neurológica, mioclonías, alteración de esfínteres), el uso de drogas (Anticolinérgicos, analgésicos, psicotrópicos y sedantes pueden producir deterioro cognitivo) y el alcoholismo crónico(6). 

Con la edad, existen ciertos cambios que son esperables: existe un deterioro de la memoria, que no es extensible a los otros dominios cognitivos. Este deterioro es específicamente en la capacidad de adquirir y entregar nueva información, pero no en la memoria a mediano y largo plazo(7,8) . Por otra parte, es muy relevante la información que otorga el acompañante. En un estudio observacional prospectivo se vio que el reporte de problemas de memoria del informante se correlacionó con personas con o sin demencia y predijo desarrollo de demencia a futuro(9)
¿Qué instrumentos tenemos disponibles y son factibles de aplicar para el diagnóstico de demencia?
Existen diferentes tests utilizados en la valoración de los pacientes con quejas de memoria. Es muy importante considerar la prevalencia (probabilidad pre test), edad y escolaridad al evaluar a un paciente, para así elegir el test más adecuado.  
En la tabla 1 se muestran los detalles de algunos de los tests utilizados para evaluar a los pacientes con quejas de memoria. Se recomienda elegir instrumentos según nivel de educación: menor a 6º básico: lista de animales – 3 palabras (MMSE y Reloj poca utilidad por muchos falsos  positivos);  6º básico- 4º medio: MMSE, reloj, lista animales (según tiempo disponible); Educación superior: lo anterior (Precaución con mayor proporción de falsos negativos)

Tabla 1: Test de evaluación en pacientes con sospecha de deterioro cognitivo
(10,11,12)

Test
Ítems
Como se interpreta
Sens
Esp
LR (+)
LR (-)
Test de fluencia verbal (o lista de animales)
Nombrar cuantos animales sea posible en 60 segundos. Cada animal otorga 1 punto
< 15 sugiere demencia. 1-7 años educación: 12Sin educación: 9
88%
96%
22
0.12
Mini Cog
Recordar tres palabras y test del reloj
1 punto por cada palabra y 2 por reloj. 0-2 alta probabilidad  de demencia
76%-100%
54%-85.2%
7*
0.27*
Test del reloj
Construcción visuoespacial, planificación y función ejecutiva
Se pide dibujar un reloj: Primero un círculo, luego que ponga los números y los punteros marcando las 11:10.
Muchos falsos positivos en personas con educación menor a 6 años
67-97.9%
69-94.2%


MMSE (11 preguntas); abreviado (6 preguntas)
Orientación, Memoria reciente, atención, lenguaje
30 puntos en total; menor a 23-24 puntos sospecha de demencia
Menor a 6 años de educación, muchos falsos positivos.
19 puntos en total, menos de 13 sospecha de demencia
88.3% (81.3%-92.9%)
86.2% (81.8-89.7%)
1.73*
0.11*
Test de Pfeffer
Actividades instrumentales de la vida diaria
Cuestionario de 11 preguntas aplicadas al cuidador. Puntaje: 0-33. Mas de 6 puntos sugiere deterioro cognitivo
89.2% (70.6-99.7)
70.7% (58.9-80.3)
3.0
0.15
MMSE más test de Pfeffer


94.4% (70.6-99.7)
83.3% (72.3-90.7)
5.65
0.06
Sens: Sensibilidad; Esp: Especificidad; LR: Likelihood ratio
*LR calculados según los datos entregados en la referencia de BRENT SIMMONSxi
Algunas palabras sobre las llamadas demencias reversibles y el estudio básico de un paciente con demencia
La prevalencia real de las demencias reversibles fluctúa entre un 4% y 30% (Estudio Moralejo: 9% de demencias potencialmente reversibles)(13). La tabla 2 muestra la proporción de estas demencias sobre el total.

                               Tabla 2: Etiologías y proporción sobre el total de demencia de cada una (Datos extraídos 
del estudio de Moralejo et Alxiii)
Etiología
Proporción del total de demencias
Metabólica
1.1%
Hidrocéfalo normotensivo
1.0%
Depresión
0.9%
Tumor
0.9%
Alcohol
0.6%
Infecciosa
0.3%
Hematoma subdural
0.3%
Por ello se sugiere al menos realizar el Geriatric Depression Screening (GDS) para pesquisar depresión (GDS 5: S: 88%, E: 90%, LR (+): 8.8, LR (-): 0.13, ver tabla 3; Pregunta única: S: 92%, E: 71%, LR (+): 3.1, LR (-): 0.11)(14) y si está presente tratarla.
                               Tabla 3: Escala de depresión geriátrica de Yesavage, versión abreviada de 5 ítems

Preguntas
Respuestas
¿Se siente básicamente satisfecho con su vida?
Sí o No*
¿Se aburre con frecuencia?
Sí* o No
¿Se siente inútil frecuentemente?
Sí* o No
¿Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas?
Sí* o No
¿Se siente frecuentemente desvalido o que no vale nada?
Sí* o No
                *Respuestas que sugieren depresión. Corte mayor o igual a 2 sugiere depresión.
La Academia Americana de Neurología(15) (ANA) recomienda el screening de todo paciente con demencia con Niveles de vitamina B12 y TSH. Se desconoce la real utilidad de solicitar Hemograma, ELP, glicemia, función renal y hepática, aunque también son recomendados por la ANA. No se recomienda screening de sífilis a menos que exista una alta sospecha.
El uso de neuroimagen es controversial. La Academia americana de neurología recomienda solicitar a todos los pacientes una neuroimagen. Los score predictivos pueden ser de utilidad para tomar esta decisión. (16)
Tratamiento: ¿Qué podemos ofrecer a pacientes y familiares cuando hay deterioro cognitivo o demencia inicial?
Existen tanto intervenciones no farmacológicas (Intervenciones cognitivas, Intervenciones motoras, Soporte familiar y del cuidador) como farmacológicas (Inhibidores de la colinesterasa, Memantina, manejo de síntomas conductuales y psicológicos de las demencias) estudiadas en el manejo de las demencias o deterioro cognitivo.

Intervenciones no farmacológicas
Intervenciones cognitivas
Son aquellas que buscan potenciar capacidades cognitivas remanentes y desarrollar estrategias compensatorias de aquellas capacidades con deficiencias. Una Revisión sistemática de la Cochrane del año 2012(17), de buena calidad metodológica, mostró que estas intervenciones (realizadas en promedio 3 veces por semana, de 45 minutos de duración y por un tiempo entre 4 y 24 semanas) versus placebo (intervenciones no estructuradas por ejemplo) o no intervención  mejoraron significativamente el ámbito cognitivo (Diferencia estandarizada de medias, DSM: 0.41; 0.25-0.57) y de calidad de vida de los pacientes (DSM: 0.38; 0.11-0.65) 
Intervenciones motoras
Existe una Revisión Sistemática de la Cochrane del año 2013(18) que evalúa el impacto de “programas de ejercicio” en pacientes con demencia. Los programas eran bastante heterogéneos, con intervenciones que iban desde la práctica del algún deporte colectivo hasta las secuencias estructuradas de ejercicios. Asimismo, iban de 2 veces a la semana, a diarios, de 20 a 75 minutos de duración y de 2 semanas a 12 meses. En esta Revisión se evidencia que mejora el desempeño cognitivo (DSM: 0.55; 0.02-1.09), las actividades de la vida diaria (DSM: 0.68; 0.08-1.27), sin impacto en “depresión”.
Soporte familiar y del cuidador
En este ámbito se han realizado estudios sobre todo en la línea del concepto conocido como “reencuadre cognitivo” (Cognitive reframing), que considera distintas intervenciones tales como el Modelo de afrontamiento del estrés, Modelo de manejo del estrés y el Modelo de terapia cognitivo conductual. Una Revisión sistemática Cochrane del año 2011(19) que consideraba estas 3 intervenciones versus no intervención muestra que existe una mejoría significativa en relación a estrés (DSM: -0.24; -0.40,-0.07), ansiedad (DSM: -0.21; -0.93;-0.04) y depresión (DSM: -0.66; -1.27; -0.05) de los cuidadores.
Por otra parte, existen diversos manuales disponibles que permiten a los cuidadores y familia comprender los cambios que presentan los pacientes y los apoyan en los ámbitos prácticos del cuidado de los mismos(20)
               
Intervenciones Farmacológicas
                Inhibidores de la Colinesterasa
En una revisión sistemática de la Cochrane del año 2006(21) se evalúa el impacto de los inhibidores de la colinesterasa (ICh) en su conjunto (Donepecilo, Rivastigmina, Galantamina) en pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) (la mayoría de los estudios realizados en pacientes con EA leve a moderada). Para los diversos resultados, el número de estudios osciló entre los 3 y 12 Ensayos Clínicos Randomizados (ECR); desde 669 pacientes hasta 5143. Con respecto al cambio en el MMSE (30 puntos) se observó una variación promedio (diferencia de medias) de 1.37 (1.13-1.61) en esta escala a favor de las inhibidores de la Colinesterasa; en  actividades de la vida diaria, se utilizó la escala DAD 6 (Disability assesment of dementia) que evalúa tanto actividades básicas como instrumentales de la vida diaria. En esta escala de 100 puntos totales, se observó una diferencia de medias de 4.39 (1.96-6.81), también a favor de los inhibidores de la Colinesterasa. La alteración conductual, medida a través del Inventario Neuropsiquiátrico de Cummings, (NPI por sus siglas en inglés) que cuenta con una escala de 12-144 puntos (NPI 12 ítems) muestra una diferencia de medias de -2,44 (-4.12,-0.76) a favor de los ICh. El OR de presentar algún efecto adverso y suspender debido a efectos adversos es de 2.51 (2.14-2.95) y 2.32 (1.95-2.76) respectivamente.

                Con respecto al uso de los ICh en pacientes con deterioro cognitivo versus placebo, una revisión sistemática Cochrane(22) muestra que no disminuye el riesgo  de desarrollar demencia a los 3 años (RR: 0.84; 0.70-1.02) y aumenta los efectos adversos (RR: 1.09; 1.02-1.16). 

                Por otra parte, el precio de estos medicamentos fluctúa entre 29.000 y 54.000 pesos chilenos(23) lo que también es un factor importante al considerar el uso de estos fármacos.
Memantina
La memantina es un  medicamento que se ha analizado en dos subgrupos: Enfermedad de Alzheimer leve y moderado-severo (MMSE < 15).
En una revisión sistemática Cochrane (24)del año 2006 en los pacientes con Alzheimer leve el uso de memantina versus placebo mejora marginalmete la impresión clínica global (del médico, escala de 1 a 7; 1 mejora bastante, 7 empeora bastante, 4 indica sin cambios; DM: 0.13 (0.01, 0.25)) y la función cognitiva (ADAS-Cog 0,70; DM: 0.99 (0.21, 1.78)), pero sin impacto en las actividades de la vida diaria (ADCS 19, escala de 54 puntos; DM: 0.20 (-0.87, 1.27)), comportamiento y ánimo (NPI; DM: 0.20 ; -0.87, 1.27) ni tampoco aumento en los efectos adversos (OR: 0.83; 0.41, 1.67)
Por otra parte, el uso de memantina en pacientes con Enfermedad de Alzheimer moderado-severo muestra impacto sobre la impresión clínica global (DM: 0.28; 0.15-0.41), la función cognitiva (SIB, 10-100; DM: 2.97; 1.68-4.26), las actividades de la vida diaria (ADCS 19, escala de 54 puntos; DM: 1.27; 0.44-2.09) y el comportamiento y ánimo (NPI; DM: 2.76; 0.88-4.63) sin aumento en efectos adversos (OR: 1.13; 0.84-1.52)
Medicamentos para el manejo de los trastornos conductuales o psicológicos
Una revisión sistemática del año 2014(25) evaluó el impacto de diferentes grupos de medicamentos sobre los síntomas conductuales y psicológicos medidos a través de la NPI que considera síntomas tales como delusiones (creer que otro le roba, lo quiere dañar, piensa que su casa no es suya, etc), alucinaciones, agitación/agresión, depresión/disforia, ansiedad, euforia, apatía, desinhibición, irritabilidad, conducta motora aberrante, trastornos del sueño, cambios del apetito. Esta escala da un score entre 12-120 (NPI 10 ítems). En esta revisión, tanto el uso de inhibidores de la colinesterasa (DSM:-0.12; -0.23,-0.02) como antisicóticos atípicos (DSM: -0.21; -0.29,-0.12) mostraron disminución significativa en los síntomas conductuales y sicológicos, pero no así los antidepresivos y el Acido Valproico.

Resumen
El deterioro cognitivo mínimo y la demencia son condiciones de alta prevalencia en personas mayores de 60 años.
Con la edad, existe un deterioro en la memoria de trabajo, pero no en otros ámbitos de la misma ni tampoco en los otros dominios cognitivos. Las quejas de memoria reportadas por el informante se correlacionan en mayor medida con demencia.

Existen diversos test para evaluar a los pacientes con quejas de memoria. Para elegirlo debe considerarse la edad, el nivel educacional y la probabilidad pre test de demencia.
Con respecto al tratamiento, tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas han demostrado impacto en la enfermedad. Es importante considerar tanto estrategias dirigidas a los pacientes como a sus familias para un mejor manejo de esta condición.

domingo, 13 de noviembre de 2016

Acceso Universal a Salud:Rol Central Medicina Familiar

Camilo Becerra

Pienso que la Medicina Familiar no puede desligarse de su responsabilidad política de entregar acceso universal y equidad en salud, por y para los pueblos.

Nuestra disciplina nació al alero de estas convicciones, las que paradojalmente se originaron en nuestros “pacientes”; sujetos que hoy llamamos “personas” porque somos capaces de reconocer su autonomía y autodeterminación.

Insisto, nuestra responsabilidad de construir sistemas de salud que garanticen el acceso a la salud y su continuidad es una responsabilidad ineludible del Médico Familiar, independiente del medio en el que cada uno se desarrolle.

Esto, por supuesto, implica construir departamentos de postgrado que caminen en esa dirección. Si nos quedamos descansando en el progreso científico y descuidamos nuestro fin último, les aseguro que vendrán personas (ex-pacientes) más empoderadas que antes a arrebatarnos nuestra razón de ser.

La Medicina Familiar quedará en la historia como la disciplina que no fue.

Dr Camilo Becerra


@CamiloBecerraR 


Residente de Medicina Familiar Universidad de Chile.

viernes, 11 de noviembre de 2016

Prevención Cuaternaria: Balance del congreso #WONCA2016

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1.       Mario Acuña: Al menos 6 mesas comenzaron con un homenaje a Mario. Raúl Urquiza, Ricardo La Valle, Marc Jamoulle (Bélgica), Juan Gervas (España) y en dos de Jorge Bernstein

2.       El congreso, que reunió a unas 10 mil personas, fue “libre de humos industriales”, sin participación de la industria farmacéutica. Había unas 22 actividades simultáneas.

3.       WONCA creó un grupo de trabajo en medicalización y P4, con la dirección de nuestro amigo Miguel Pizzanelli (Uruguay). Este grupo se reunió y se repartieron tareas.

4.       Nuestro documento de posición P4, presente y futuro fue tomado como propio por todos los participantes del GTP4, con promesas de traducción al francés, inglés y portugués.

5.       La P4 estuvo presente en muchas actividades del Congreso. Lamentablemente no es fácil saber cuántas fueron, pero una docena es un número aproximado, a las que habría que agregar las mesas donde las exposiciones de distintos temas se hicieron desde la perspectiva de la P4

6.       Al grupo local nos tocó un rol destacado. Participamos en varias mesas.
a.       La práctica médica basada en preceptos de prevención cuaternaria
Coordinador: Enrique Miguel Pizzanelli Báez (Uruguay), Marc Jamoulle (Bélgica), Ricardo Angel La Valle (Argentina), Daniel Widmer (Suiza)
b.      La prevención cuaternaria de los problemas de salud mental en la atención primaria
Coordinador: André Luiz Da Silva (Brasil), Marc Jamoulle (Bélgica), Raquel Vaz Cardoso (Brasil), Daniel Widmer (Suiza), Jorge Bernstein (Argentina)
c.       El uso de las evidencias para una práctica centrada en las personas
Coordinador: Hamilton Lima Wagner (Brasil), Jorge Bernstein (Argentina),
Patrick Ouvrard (Francia), Erno Harzheim (Brasil), Tiago Villanueva Gutiérrez Arruda Marques (Reino Unido)
d.      "Choosing Wisely - Brasil" y "Recomendaciones No Hacer - España", Prevención cuaternaria y estrategias de comunicación con profesionales y pacientes
Coordinador: Hamilton Lima Wagner (Brasil), Rodrigo Olmos (Brasil), Salvador Tranche-Iparraguirre (España. Presidente de SEMFyG)). En esta mesa, los expositores me pidieron que suba al estrado.
Puede ser interesante señalar que hubo acuerdos en que las “Indicaciones de no hacer” o “Choosing Wisely”, que son un intento de una medicina más racional, no se consideran parte de la P4 por que no discuten los preceptos del modelo biomédico y que las evaluaciones posteriores las reconocen como poco eficaces.
e.      Participamos en muchas mesas. Nuestras fueron muy bien recibidas y hemos obtenidos aplausos, raros para los no expositores de esas mesas.

7.       Es de destacar que los aportes conceptuales, la transformación de la P4 en movimiento político y otros aportes al pensamiento del movimiento que venimos proponiendo desde 2015 en Montevideo, han sido incorporados como parte fundamental del marco teórico del movimiento y son reivindicados por los representantes de países latinoamericanos y europeos.
 Nuestras exposiciones fueron muy comentadas y los diálogos continuaron en los pasillos y cafés.






Dr. Jorge Bernstein
Presidente de las Comisiones de Prevención Cuaternaria y Salud Mental - FAMFyG
Presidente del Capítulo de Medicalización, Prevención Cuaternaria y Salud Mental en APS - APSA
https://www.facebook.com/medicalizacion

jueves, 10 de noviembre de 2016

Cuento de Dra Catalina Coral presentado en #Wonca2016

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¡Qué rabia!
A sus seis años de vida, se encontraba en un hogar sustituto esperando ser adoptado por alguna familia que en su seno no hubiera tenido la fortuna de procrear. Sin mayores problemas de salud y con un futuro prometedor, pues el papeleo estaba a punto de acabar porque su cuidadora, ya había recibido el anuncio de la cesión de la patria potestad a su favor.
Salió a jugar con uncompañerito en la casa contigua y con la inocencia a flor de piel, se acercó a acariciar a un cachorro. No pudo esquivar las fauces del can. Con sangre en su rostro y cuello, muy adolorido, fue llevado a la urgencia.
-          Es una mordedura leve, no requiere internación- mencionó el galeno. El cachorro está vacunado y lo podemos observar.
Rápidamente y con anestesia local, lavaron las heridas de cara y cuello. Administraron dipirona y diluidos y completitos los dos gramos de dicloxacilina endovenosa, por si acaso en mayor cantidad, le hacía mayor provecho.
La madre putativa recibió la receta médica. Debía administrar una tableta de acetaminofén cada 6 horas y una cápsula de dicloxacilina cada 8 horas. Siguió las recomendaciones al pie de la letra. Horas después, Luis ardía en fiebre.
La desesperación se apoderó de la familia. Con dificultad para deglutir alimentos fiebre y mucho dolor, volvieron a llevar al menor a la urgencia. Esta vez aplicaron analgesia endovenosa y tomaron un hemograma, al parecer todo estaba bien. Nuevamente le enviaron a casa, pues no había de qué preocuparse.
Una semana después y con imposibilidad para movilizar el cuello, el niño fue llevado a la clínica.
-          Doctor tiene el cuello hinchado y no ha podido tomar ni agua.
El doctor pensó que Luis estaba presentando meningitis o un absceso faríngeo. Ordenó canalizar y sangrar para tomar muestras.
La enfermera destapó el yelco y hábilmente, con la experiencia que dan los años, lo insertó en la pequeña vena de Luis. Pasaron unos segundos antes que Luis comenzara a sacudirse.
-El niño convulsiona!!!, que venga el médico, por favor!! – vociferó la enfermera.
Luis hizo paro cardio-respiratorio. En pocos minutos estuvo el equipo en proceso de reanimación, a la primera dosis de adrenalina y el primer ciclo de masaje cardíaco, reapareció el pulso, todo un éxito. Luego fue trasladado a la unidad de cuidado intensivo. Permaneció en la unidad durante  tres meses. Drenaron en múltiples ocasiones abscesos en cuello. El estudio de líquido cefalo-raquídeo afortunadamente fue negativo para rabia, según el reporte el Instituto Nacional de Salud.
Ahora con secuelas de encefalopatía hipóxica pos-reanimación, luchando por la vida con la nueva familia que le acogió, pidiendo pañales, silla de ruedas, pañitos húmedos, crema antipañalitis, gastrostomía;entre úlceras de decúbito y neumonías por microaspiración o reflujo, terapia fonoaudiológica, ocupacional y física para ver si algún día recupera lo que se perdió en un segundo.
Y en los pasillos comentan:
-          Menos mal no murió de rabia.



martes, 8 de noviembre de 2016

APS:Construyendo Valor Social

Hemos sido convocados por Ministerio de Salud a participar en estas conversaciones para construir Valor Social en torno a la Atención Primaria en Chile Los invitamos a liderar conversaciones en sus espacios de trabajo y donde viven para sumar reflexiones e iniciativas que se consolidarán en Congreso de APS en Abril de 2017

viernes, 4 de noviembre de 2016

¿Es el Centro de Salud de Atención Primaria donde trabajas resolutivo?












En el trabajo de campo realizado por Dr Juan Gervas y Dra Mercedes Perez Fernández en Brasil,me llamó la atención estas 17 situaciones clínicas que presentaban a Equipod de APS para evaluar competencia y resolución de Equipos Locales.

Comparto los casos para que nos autoevaluemos en nuestros respectivos Centros de APS y podamos generar mejoras continuas en la atención de nuestros pacientes

Entre los casos clínicos se consideraron, según oportunidad:

 1. Mujer sana de 35 años que ha cambiado de domicilio recientemente y acude al centro de salud a las 11,30 de la mañana para recibir información acerca del funcionamiento, oferta de servicios, horarios y sobre cómo hacerse una citología (Papanicolau) y colocarse un DIU.

2. Varón de 38 años, con dolor de espalda después de un esfuerzo brusco. Acude sin cita (demanda espontánea) a las 15,30.

 3. Varón de 68 años recluido (acamado) en su domicilio, ya conocido y seguido por insuficiencia cardíaca. Acude su esposa al centro de salud a las siete de la mañana, pues ayer le dieron el alta del hospital y le aconsejaron que le visitara el médico de familia.

 4. Mujer de 14 años que acude sin cita (demanda espontánea) la quinta feria, a las 13,30 para recibir consejo sobre planificación familiar y sobre sexualidad, pues cree que ese fin de semana tendrá relaciones sexuales plenas por primera vez en 30 su vida, con su novio-enamorado.

 5. Varón de 50 años, diabético, que está citado (consulta programada) y en la sala de espera tiene un cuadro de dolor agudo precordial que sugiere un infarto de miocardio, que casi de inmediato acaba en parada cardíaca.

6. Mujer de 75 años, diabética e hipertensa, con EPOC, fumadora, analfabeta, en situación social de gran pobreza y vivienda sin servicios básicos, defectuosa higiene, con pie diabético y úlcera crónica de evolución tórpida que requiere ser desbridada.

7. Mujer de 28 años con síntomas de cistitis que acude sin cita (demanda espontánea) a las siete de la mañana.

 8. Varón de 45 años, al que se le acaba de clavar en el ojo una viruta de hierro (cuerpo extraño metálico en córnea, farpa).

9. Varón de 54 años, con cefalea, de reciente aparición, al despertarse, gran bebedor. Acude sin cita (demanda espontánea) al abrir el centro. Es muy conocido en el barrio (y por los ACS) por sus borracheras.

 10.Mujer de 70 años, terminal, con cáncer de páncreas que decide morir en casa. Su familia (esposo y una hija de 50 años que vive al lado) le apoyan. Su marido acude al centro de salud para saber cómo se puede organizar la atención.

11.Varón de 80 años que muere en su casa, un domingo a las nueve de la mañana. Se esperaba su muerte, por situación final de una demencia por enfermedad de Parkinson. La familia no sabe cómo lograr el certificado de defunción (óbito).

12.Mujer de 32 años, con diarrea y vómitos persistentes toda la noche. Su esposo acude al centro de salud a las siete de la mañana para que vayan a verla a su casa.

13.Varón de 14 años, con asma mal controlado. Acude a las consultas irregularmente, por pertenecer a una familia monoparental (la madre dejó al padre, con tres hijos)

. 14.Varón de 5 años, con herida incisa por caída. Su madre no sabe qué hacer. Acude al centro de salud, donde se aprecia que precisa sutura.

15.Mujer de 18 años, soltera, estudiante, vive con sus padres. Acude para el diagnóstico de embarazo. Pide ayuda para abortar (sabe que hay medicamentos que se venden en la calle, pero quiere conocer acerca de sus peligros).

16.Mujer de 60 años con dolor molar intenso de reciente aparición. Con defectuosa higiene bucal. No querría perder las pocas piezas que le quedan. Acude a 31 demanda, sin cita, por el dolor.

17.Varón de 33 años, esquizofrénico. Cumple mal el tratamiento, es violento y drogadicto. Su familia coopera con el sistema sanitario, pero la situación se ha vuelto imposible para la convivencia en el domicilio, donde viven sus padres con dos hijas, menores de edad. Tras una noche de violencia extrema, con intervención de la policía, acude el padre al abrir el centro de salud en busca de una solución “que resuelva el problema para siempre”

Reitero ,la pregunta es ¿Cómo abordamos en nuestros Centros estas situaciones que sin duda se presentan en cada una de nuestras realidades ?



jueves, 3 de noviembre de 2016

La paradoja de la salud y el modelo médico hegemónico*


  Tomado de Revista Bvc










Hace algunos años Barsky y otros acuñaron el término "paradoja de la salud"para la situación a la que se ha asistido, especialmente en países desarrollados, de que mientras alcanzan logros indiscutibles en múltiples macroindicadores de la salud de la población, se utilizan cada vez más los servicios de "salud" y se "aplica la ciencia y la técnica", se expresan, al mismo tiempo, gran cantidad de insatisfacciones en las personas, relacionadas con su salud percibida y su bienestar. Estas quejas se han achacado, entre otras causas, a la creciente "medicalización" de la sociedad contemporánea y al deterioro de la relación médico-paciente, con abandono o mal uso del método clínico y grandes expectativas insatisfechas de las personas con los resultados de la práctica clínica y la salud pública actuales.

Es por ello que, aún en la actualidad y muy probablemente en el futuro, parece válido insistir en las principales cualidades que los pacientes esperan encontrar en sus médicos.2

- Que los escuchen y los comprendan.
Que se interesen por ellos como seres humanos.
Que tengan competencia profesional.
Que se mantengan razonablemente actualizados.
Que no los abandonen.

Si bien los avances científicos abren nuevas interrogantes sobre la subjetividad futura, por ahora reflejan y confirman los anhelos ancestrales de la humanidad.
A lo anterior se añade que en el presente, sigue imperando en la mayoría de los países, el modelo médico hegemónico, que ahora se ha "globalizado" más y que se ha definido como "el conjunto de saberes desde fines del siglo XVIII, hasta logra identificarse, por lo menos en algunos contextos, como la única forma correcta de diagnosticar, explicar, atender y solucionar los problemas de enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como políticos".3
Los rasgos estructurales básicos del modelo médico hegemónico son:
Biologismo.
Concepción metodológica-positivista.
Dominio de un marco teórico-ideológico-evolucionista y cartesiano.
Ahistoricidad.
Asocialidad.
Individualismo.
La salud y la enfermedad como mercancías en términos directos o indirectos.
Eficacia pragmática.
Dominio de una orientación cursiva asistencial.
Concepción de la enfermedad como ruptura, diferencia.
Práctica curativa basada en la eliminación del síntoma.
Relación asimétrica médico-paciente.
Subordinación técnica y social del paciente.
Concepción del paciente como ignorante o portador de un saber equivocado.
El paciente como responsable de su enfermedad (culpar a la víctima).
El paciente como consumidor pasivo.
Exclusión del paciente del saber médico.
Escasa aplicación de actividades preventivas y dominio de una prevención no estructural.
No legitimación científica de otros saberes.
Profesión formalizada.
Identificación ideológica con la racionalidad científica.
Tendencia a la escisión teórico práctica.


Sus funciones son:
Curativas preventivas y de mantenimiento.
Control normatización-medicalización-legitimación.
Económico ocupacionales.


El modelo médico, predominante en la actualidad, se ha tornado necesariamente neoliberal en muchos países, impactado por la tecnologización y la institucionalización de la medicina, que queda subordinada al complejo médico industrial. Ello determina la relativización de la autonomía profesional que era inherente a la práctica médica liberal (privada) clásica. Surgen así formas atípicas de la práctica liberal, muchas de las cuales solo representan modalidades de práctica en transición hacia el trabajo asalariado y un margen creciente de desempleo médico
.

Prof. Alfredo Espinosa Brito

Atención Primaria de Salud en Brasil: pasado reciente y retos

Por Dr Gustavo Gusso

miércoles, 2 de noviembre de 2016

Implementación de la política de atención primaria de salud;Chile

Paradojas en la derivación de primaria a especializada

Juan Gérvas, Luis Miguel García Olmos, Juan Simó, Salvador Peiró, Seminario de Innovación





La Paradoja de Brees ,también se da en salud







Introducción

En los países con médicos generales/de familia con función de filtro (gatekeepers o «porteros») para la atención primaria, la derivación del paciente desde primaria a especializada abre las puertas para el paso del primero al segundo nivel asistencial1-3. La función de filtro pretende adecuar la intensidad de la atención a la gravedad y/o rareza de la enfermedad. Así, a través del filtro, los recursos tecnológicos se reservan para quienes probablemente los necesitan, y se evita su uso innecesario por quienes no los necesitan (se evitan el despilfarro económico y el daño a la salud que provoca el uso indebido de los recursos: prevención cuaternaria). El objetivo es prestar servicios de máxima calidad, mínima cantidad, con tecnología apropiada, tan cerca del domicilio del paciente como sea posible4. El aspecto clave es determinar dónde se atienden mejor los problemas de los pacientes, y cuándo se necesita el concurso del especialista.

En este texto repasamos algunas paradojas, frecuentemente ignoradas, que complican la respuesta a las dos cuestiones clave señaladas. Cada paradoja se considera aisladamente, aunque todas ellas se relacionan entre sí. Para aumentar su componente docente se enuncian en su «extremo».
La mayor tasa de derivación no guarda relación con menor conocimiento/formación del médico general/de familia

Se suele asociar la derivación a la existencia de listas de espera, de forma que, por ejemplo, en el Reino Unido se están desarrollando experiencias de superespecialización del médico general como forma de disminuir dichas listas al incrementar las habilidades y conocimientos de algunos de estos médicos para dar respuesta in situ a problemas específicos de los pacientes, tanto propios como de sus compañeros5. Sin embargo, la experiencia demuestra que a mayor formación mayor tasa de derivación y escaso impacto en las listas de espera6. Los intentos de disminuir las tasas de derivación con mayor formación parecen bienintencionados, pero poco fundados. Sabemos que son múltiples los factores relacionados con la tasa de derivación, pero no existen estudios que justifiquen claramente la falta de conocimiento/formación con una mayor tasa de derivación1,3.

La demanda derivada no ayuda a resolver los problemas de salud por los que se deriva

Existe un gran desconocimiento acerca de la contribución de los especialistas a la salud de los pacientes (y de las poblaciones), y en especial del impacto de los servicios que se generan por la derivación7. Es innegable su contribución en casos concretos, como en la apendicitis y otros similares, pero son más la excepción que la regla. Así, la «re-cita» es el «resultado» de hasta el 40% de las consultas con el especialista, lo que sugiere una escasa capacidad de resolución de los problemas6. En otro ejemplo, hasta en el 50% de los pacientes derivados se pierde el contacto entre el médico general y el especialista2. Desde otro punto de vista, sirve el ejemplo de que la mayor tasa de derivación inadecuada a especialidades quirúrgicas se acompaña de un mayor número de ingresos8. Por último, los estudios comparativos entre médicos y especialistas no son concluyentes respecto a la prestación de cuidados y resultados sanitarios entre ambos profesionales9. Los especialistas son necesarios, pero está escasamente documentada su contribución específica a la resolución de los problemas de salud de los pacientes.

La demanda derivada depende más del especialista que del generalista

Se suele achacar la derivación al médico de familia pero, como mucho, éste puede «abrir la puerta» al segundo nivel. Después, lo que suceda queda fuera de su control, en especial la fragmentación de los cuidados, la «re-citación», la «re-derivación» entre los propios especialistas y la prescripción inducida (si el paciente no retorna a primaria para el seguimiento del problema y/o si el especialista no actúa de consultor). Así, para entender globalmente la derivación habría que verla no sólo desde el encuentro (porcentaje de derivaciones por consultas), ni desde el paciente (tasa de pacientes asignados al cupo que han tomado contacto con el médico de familia en un período dado), sino además como «porcentaje de pacientes asignados a un cupo que reciben cuidados continuados por especialistas». En este sentido, un gran porcentaje de la población «cuelga» de los especialistas, de forma que las tasas bajas de derivación no se corresponden con una menor frecuentación de los especialistas (con su correspondiente impacto en las listas de espera). Así, con porcentajes de derivación estables en España a lo largo de décadas10, el tiempo en la lista de espera crece sin cesar (de 12 días de media en 1990 a cerca de 100 días en 2007 en Madrid)2 (datos no publicados). Habría que aceptar que el balance de la atención primaria entre puerta de «entrada» y puerta de «salida» se está inclinando hacia la segunda.

La estabilidad en las tasas de derivación por consulta es expresión de un trabajo de filtro deficiente

Como hemos señalado, se ha descrito una gratificante estabilidad, durante décadas, de las tasas de derivación en España10. Se podría deducir que ello es un éxito que refleja el trabajo prudente de los médicos de primaria. Sin embargo, la imagen puede ser diferente si la frecuentación ha aumentado y si los motivos por los que se consulta tienen cada vez menos «entidad» (sobreabundan en la consulta diaria del médico general/de familia las «naderías», el sano preocupado, la reiteración de crónicos bien controlados y demás)11. Ante estos cambios mantener tasas estables de derivación significaría que la derivación ha aumentado de facto, y que los especialistas reciben cada vez más pacientes con problemas menores, o directamente sin problemas, tal y como se ha demostrado, al menos, en el ámbito de la psiquiatría12. Por otra parte, la experiencia de las Consultas Hospitalarias de Alta Resolución (CHAR) sugiere que su implantación conlleva más utilización de la especializada por problemas de menor importancia13. Cabe preguntarse si la solución debería ser la selección de casos complejos y el trabajo con altas rápidas de los especialistas con acortamiento de la lista de espera14.

La mejora de los circuitos de derivación es peligrosa para la salud del paciente

En España, los pacientes con cáncer terminan siendo diagnosticados en urgencias cuando el médico de cabecera se ve impotente para salvar las listas de espera y decide «cortar por lo sano»15. En el Reino Unido también las listas de espera producen retrasos en el diagnóstico del cáncer, por lo que se decidió crear una lista preferente para los pacientes con sospecha fundada de cáncer, al tiempo que se desarrollaron guías para facilitar una mejor derivación16,17. En un primer momento, con la vía rápida se obtuvo una mayor prevalencia de cáncer pero, con el tiempo y ante el retraso en la lista de espera normal (que se incrementó al centrar los recursos en la alternativa rápida), la vía preferente se ha ido sobrecargando de pacientes que el médico general deriva para acortar la espera, más que por sospecha cierta de cáncer. En consecuencia, disminuye el umbral de la derivación, aumentan las derivaciones totales y las inadecuadas, y decrece el valor predictivo de las derivaciones18. Este comportamiento es esperable, pues se ajusta a la paradoja de Braess19, bien estudiada en los flujos del tráfico en carretera (un ejemplo es el típico atasco que genera la reincorporación a la vía normal de los vehículos que han elegido la vía rápida). La consecuencia final es que la mejora del circuito de derivación puede conllevar problemas diagnósticos y terapéuticos que sean peligrosos para la salud del paciente, como se ha demostrado en varios tipos de cáncer20,21.

La media no es expresión de lo mejor; los extremos, tampoco

Puesto que no entendemos muy bien el proceso de la derivación, es absurdo establecer estándares para disminuir la variabilidad. Por ello no procede considerar «la media» como el valor deseable, e incentivar a los médicos para «frenar» la derivación (en algún caso concreto el incentivo para disminuir la derivación puede oscilar entre 18.000 y 24.000 euros anuales)22. Sabemos que hay problemas de sobre, infra y mala utilización de la derivación, pero no sabemos quién lo hace bien, si los que derivan en torno a la media, en exceso o en defecto. Por otra parte, se precisan sistemas de información sofisticados si se pretende «ajustar» por factores varios como sexo, edad, clase social, comorbilidad y otros.

Conclusión

Los sistemas sanitarios son organizaciones complejas, como se demuestra también para la propia medicina general/de familia23. Entender y mejorar la derivación de primaria a especializada exige superar previamente importantes problemas conceptuales y operativos, y aceptar la complejidad de la intervención en cuestiones exploradas con escaso rigor24. Es ingenuo esperar beneficios cuando se actúa generalmente sobre uno de los agentes (médico de familia), con una intervención simple (presión para derivar menos). Parecen más útiles las intervenciones complejas, como introducir cambios que impliquen a toda la organización, en especial si se refieren a la integración de servicios25.
En todo caso, conviene tener claro que el campo de la derivación está «minado» por paradojas.


Conflicto de intereses: Este texto se elaboró a partir del cuarto taller presencial de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, que en 2007 se dedicaron a la organización de los servicios en atención primaria. Se celebró en Madrid, el 16 de noviembre de 2007, y fue ponente Luis Miguel García Olmos, contrapuntos Juan Simó y Salvador Peiró, y coordinador Juan Gérvas. Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria están organizados por la Fundación Ciencias de la Salud y la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial, y cuentan con el patrocinio de GSK y del Ministerio de Sanidad y Consumo.