domingo, 13 de mayo de 2018
En el día de la madre, recordamos a barbara starfield, madre de la atención primaria
viernes, 11 de mayo de 2018
Nuevo Directorio Sociedad Chilena de Medicina Familiar
Implementando tecnología en asamblea ordinaria y elección de nuevo directorio Sochimef,un gran avance de nuestra Sociedad de Medicina Familiar ,el nuevo Directorio quedó conformado por Andrea Didier, Macarena Moral, Carolina González, Verónica Olate, Isabel Mora, Jonathan Troncoso, María José Alarcón , felicitaciones a quienes dejan el Directorio ,agradecemos su trabajo
lunes, 7 de mayo de 2018
¿Es necesario solicitar pruebas hepáticas previo al uso de terbinafina?
Pregunta: ¿es necesario solicitar pruebas hepáticas en el paciente previo al uso de terbinafina?
P: pacientes en tratamiento con terbinafina
I: pedir transaminasas al principio del tratamiento
C: no pedir transaminasas al principio del tratamiento
O: disminución de falla hepática por terbinafina
Búsqueda/análisis
Se realizó búsqueda en Pubmed, utilizando "terbinafine"[Supplementary Concept] AND "Transaminases"[Mesh], arrojando como resultado una revisión sistemática:
Se estimó la incidencia de efectos adversos hepáticos en la terapia con antimicóticos orales de uso común para dermatofitosis superficial y onicomicosis. Se identificaron 122 estudios con aproximadamente 20.000 pacientes inscritos para la comparación planificada. Los riesgos combinados (intervalos de confianza del 95%) de interrupción del tratamiento como resultado de reacciones adversas para la terapia continua con terbinafina 250mg diarios fue de 3,44%. El riesgo de tener una elevación asintomática de transaminasas séricas que no requirió la interrupción del tratamiento fue de menos del 2,0%. Se concluyó que la terapia antimicótica oral contra la dermatofitosis superficial y la onicomicosis, que incluye terbinafina, se asoció con una baja incidencia de eventos adversos en una población inmunocompetente.
Se realizó una búsqueda en la FDA, donde se recomendaba lo siguiente:
Se realizó búsqueda de datos epidemiológicos chilenos, para evidenciar la prevalencia de daño hepático crónico en la población:
Link: http://www.minsal.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf
Se encontró una revisión de estudios caso-controles, que evidenciaba la prevalencia de disfunción hepática en la población estadounidense debido al tratamiento con terbinafina:
Aproximadamente en 1 de 45.000 pacientes, el tratamiento con terbinafina ocasiona una disfunción hepática idiosincrásica, incluyendo hepatitis colestásica, que muestra las características de una necrosis hepatocelular. Esta reacción adversa suele desarrollarse a las 4-6 semanas iniciado tratamiento. Se debe considerar una exploración hepática si el paciente desarrolla síntomas tales como náuseas, anorexia, fatiga, ictericia o colestasis.
Respuesta
Se concluye, a partir de la RS encontrada en la literatura, que el uso de terbinafina oral para el tratamiento de dermatofitosis superficial y onicomicosis, corresponde a una terapia segura en población inmunocompetente. Si bien se han descrito reacciones adversas hepáticas potencialmente graves con su uso, el porcentaje de casos descritos no sobrepasa el 4%. Por otra parte, es importante destacar que la FDA contraindica el uso de terbinafina en pacientes con daño hepático crónico, y es por este punto que habría que ser precavido, dado que en Chileexiste una prevalencia del 2,8%, no obstante, se presume un elevado sub-diagnóstico. Por lo mismo, se recomienda educar a los pacientes usuarios de terbinafina, acerca de los posibles efectos adversos esperables (cefalea, diarrea y rash cutáneo), y que sepan diferenciarlos de síntomas que indiquen un posible daño hepático grave (vómitos, dolor abdominal superior derecho, ictericia, orina oscura o heces pálidas). Dicho esto, se concluye que no existe un consenso acerca de si es realmente costo/efectivopedir pruebas hepáticas previo a iniciar tratamiento con terbinafina oral, sin embargo la FDA lo aconseja y si es posible, debería indicarse para evitar posible daño hepático grave.
Interno Matías Villagran
Internado ambulatorio
Medicina Universidad de Los Andes
domingo, 6 de mayo de 2018
Efectividad de betahistina en el vértigo
Pregunta
¿En adultos con vértigo el uso de betahistina vs placebo disminuye síntomas?
Búsqueda
Se realizó una búsqueda en PubMed utilizando los términos ("Vertigo"[Mesh]) AND "Betahistine"[Mesh], filtrando las revisiones de los últimos 5 años, arrojando 3 resultados. Se escogió el primer resultado titulado “Betahistine for symptomsof vértigo”, correspondiente a una revisión sistemática de Cochrane library publicada el 2016.
Análisis
Objetivo: dilucidar efecto de la betahistina en pacientes con síntomas de vértigo de distintas causas.
Outcome: principal fue mejoramiento de síntomas de vértigo, considerando intensidad, frecuencia y duración. Un outcome secundario fueron los efectos adversos.
Resultados:
Conclusión autor: bajo nivel de evidencia sugiere que en pacientes con síntomas de vértigo de distintas causas la betahistina puede tener un efecto positivo en reducir los síntomas. Betahistina es bien tolerada con pocos efectos adversos.
1. ¿La revisión considera explícitamente una pregunta clínica focalizada y relevante?
El objetivo de la revisión fue dilucidar el efecto de la betahistina en pacientes con síntomas de vértigo de distintas causas.
Considera pacientes de cualquier edad con síntomas de vértigo de causa neuro-otológica (por tanto, incluye vértigo central y periférico), excluyendo otras causas de vértigo.
Se incluyeron sólo ensayos clínicos aleatorizados, que compararan betahistina vs placebo o betahistina con alguna intervención adicional vs placebo con la misma intervención adicional. No se hizo distinción entre dosis de betahistina.
Respecto a los outcomes, se analizaron los seguimientos a corto plazo (<3 meses) y largo plazo (> 3 meses). El principal outcome fue la proporción de pacientes en que se reducen los síntomas de vértigo (considera intensidad, frecuencia y duración) y secundariamente los efectos adversos.
2. ¿Fue la búsqueda suficientemente detallada y exhaustiva?
La búsqueda al 21 de septiembre del 2015, fue amplia, sobretodo en base de datos bibliográficos electrónicos que incluyó: Cochrane ENT Trials Register, PubMed, EMBASE, CAB, EBSCO CINAHL, LILACS, KoreaMed, IndMed, CNKI, Clinicaltrial.gov, WHO, ISRCTN. No hubo restricciones de lenguaje, año de publicación ni estado de la publicación. También se buscaron estudios no publicados, y se contactaron autores si la información no estaba completa.
3. ¿Fueron los estudios primarios de alta calidad metodológica?
Se incluyeron 17 estudios con un total de 1025. De estos, 16 estudios que incluyen 953 personas compararon betahistina con placebo.
Los estudios variaban mucho en los tipos de participantes, sus diagnósticos, las dosis de betahistina, la duración del tratamiento, y cómo midieron la mejoría de síntomas de vértigo.Los estudios tenían limitaciones en la metodología, sobre todo en la claridad de criterios de inclusión o criterios de diagnóstico, outcomes usados, y muestras pequeñas. Ninguno de los estudios utilizaron cuestionarios validados para medir sus outcomes. Tampoco quedó claro la calidad de ciego en los participantes en la mayoría de los estudios. A pesar de que algunos reportaban ser estudios de doble ciego, no quedaba claro en la descripción de la metodología.
La calidad de la evidencia fue medida con sistema “GRADE”, donde la gran mayoría fue clasificada como baja calidad de evidencia.
Se evaluó el grado de riesgo de sesgo de cada uno de los estudios según la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane. La mayoría resultaron tener alto riesgo de sesgo, mientras que otros estudios quedaban poco claros.
Por tanto, ningún estudio incluido en la revisión obtuvo la máxima calificación metodológica.
4. ¿Fue la evaluación de los estudios primarios reproducible?
Dos autores independientes realizaron la búsqueda de los ensayos que podrían ser incluidos en la revisión. Según el abstract eliminaban los que no cumplían los criterios de inclusión, mientras que leían el texto completo si les parecía que podría incluirse. Cuando había alguna discrepancia, un tercer autor resolvía el desacuerdo.
Respuesta
Bibliografía
Rafael Donoso V.
Interno 6º año
Medicina - Universidad de los Andes